未按要求做手術(shù)，保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦？
［編者按］ 現(xiàn)年４０多歲的丁長征幾年前看到其居住的許良鎮(zhèn)成為晉煤外運(yùn)的咽喉要道之后，便抓住機(jī)會(huì)，同兄弟幾個(gè)辦了一個(gè)汽車修理廠，向當(dāng)?shù)乇姸噙\(yùn)煤車輛提供汽車修理服務(wù)和配件業(yè)務(wù)。幾年下來，雖然弟兄幾個(gè)忙忙碌碌，但日子過得紅紅火火，成為當(dāng)?shù)乇姼辉粢粏T。 ?。玻埃埃衬辏冈拢玻度?，丁長征在某保險(xiǎn)公司博愛營業(yè)部工作人員王女士的多次推薦下，簽訂了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，并附加了個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定繳...
現(xiàn)年４０多歲的丁長征幾年前看到其居住的許良鎮(zhèn)成為晉煤外運(yùn)的咽喉要道之后，便抓住機(jī)會(huì)，同兄弟幾個(gè)辦了一個(gè)汽車修理廠，向當(dāng)?shù)乇姸噙\(yùn)煤車輛提供汽車修理服務(wù)和配件業(yè)務(wù)。幾年下來，雖然弟兄幾個(gè)忙忙碌碌，但日子過得紅紅火火，成為當(dāng)?shù)乇姼辉粢粏T。
?。玻埃埃衬辏冈拢玻度眨￠L征在某保險(xiǎn)公司博愛營業(yè)部工作人員王女士的多次推薦下，簽訂了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，并附加了個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定繳費(fèi)期限１５年，年繳費(fèi)３２８２元，保險(xiǎn)期限４５年，基本保費(fèi)６萬元。就這樣，丁長征按著合同要求，每年繳納保險(xiǎn)費(fèi)３２８２元。
然而，天有不測風(fēng)云。２００６年１１月初，丁長征感到身體不適，遂于當(dāng)月１５日前往某保險(xiǎn)公司焦作支公司指定的焦作市第二人民醫(yī)院檢查治療，被確診為冠心病（穩(wěn)定性心絞痛），住院治療兩周，病情好轉(zhuǎn)后出院。同年１２月４日，丁長征病情復(fù)發(fā)，隨即到某保險(xiǎn)公司焦作支公司指定的鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療，確診為“冠心病勞力型心絞痛”（動(dòng)脈狹窄），實(shí)施了血管支架手術(shù)。１２月２０日，丁長征病好出院，并按照某保險(xiǎn)公司焦作支公司的要求準(zhǔn)備了全部資料到某保險(xiǎn)公司焦作支公司進(jìn)行理賠，但某保險(xiǎn)公司焦作支公司在接收了資料后，遲遲不予理賠，后某保險(xiǎn)公司焦作支公司以該手術(shù)不符合約定，不予理賠。
無奈，丁長征于２００７年６月１７日，將某保險(xiǎn)公司焦作支公司、博愛營業(yè)部告上了法庭。其請(qǐng)求法院判令被告某保險(xiǎn)公司焦作支公司賠付保險(xiǎn)金６３６００元，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)１萬元。
?。玻埃埃纺辏吩拢保溉眨劭h法院開庭對(duì)此案進(jìn)行了審理。法庭上，某保險(xiǎn)公司焦作支公司辯稱營銷人員在簽訂合同時(shí)，對(duì)重要條款，免責(zé)條款均進(jìn)行了明確說明。根據(jù)合同約定，冠心病須實(shí)施血管繞道手術(shù)才屬于理賠范圍，故請(qǐng)求法院駁回原告要求賠付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)１萬元同意支付。
本案在審理中，原告表示不再要求被告博愛營銷部承擔(dān)責(zé)任。
審理
博愛縣法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告與某保險(xiǎn)公司焦作支公司簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同合法有效，各方均應(yīng)全面履行。根據(jù)合同對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定，以及合同條款第二十二條第九項(xiàng)對(duì)手術(shù)的列舉，治療冠狀動(dòng)脈疾病只有冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)屬于理賠范圍。原告要求某保險(xiǎn)公司焦作支公司支付保險(xiǎn)金６３６００元符合合同約定及法律規(guī)定，予以支持，法院遂依法判決被告某保險(xiǎn)公司焦作支公司應(yīng)于本判決生效之日起１０日內(nèi)支付原告丁長征重大疾病保險(xiǎn)金６３６００元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)１萬元。
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