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未按要求做手術(shù),保險公司拒賠怎么辦?

來源:互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間:2015-05-05 16:55 瀏覽:4215 次
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[編者按]    現(xiàn)年40多歲的丁長征幾年前看到其居住的許良鎮(zhèn)成為晉煤外運(yùn)的咽喉要道之后,便抓住機(jī)會,同兄弟幾個辦了一個汽車修理廠,向當(dāng)?shù)乇姸噙\(yùn)煤車輛提供汽車修理服務(wù)和配件業(yè)務(wù)。幾年下來,雖然弟兄幾個忙忙碌碌,但日子過得紅紅火火,成為當(dāng)?shù)乇姼辉粢粏T。  ?。玻埃埃衬辏冈拢玻度?,丁長征在某保險公司博愛營業(yè)部工作人員王女士的多次推薦下,簽訂了一份重大疾病保險合同,并附加了個人住院醫(yī)療保險合同約定繳...

   現(xiàn)年40多歲的丁長征幾年前看到其居住的許良鎮(zhèn)成為晉煤外運(yùn)的咽喉要道之后,便抓住機(jī)會,同兄弟幾個辦了一個汽車修理廠,向當(dāng)?shù)乇姸噙\(yùn)煤車輛提供汽車修理服務(wù)和配件業(yè)務(wù)。幾年下來,雖然弟兄幾個忙忙碌碌,但日子過得紅紅火火,成為當(dāng)?shù)乇姼辉粢粏T。

 ?。玻埃埃衬辏冈拢玻度眨¢L征在某保險公司博愛營業(yè)部工作人員王女士的多次推薦下,簽訂了一份重大疾病保險合同,并附加了個人住院醫(yī)療保險合同約定繳費(fèi)期限15年,年繳費(fèi)3282元,保險期限45年,基本保費(fèi)6萬元。就這樣,丁長征按著合同要求,每年繳納保險費(fèi)3282元。

  然而,天有不測風(fēng)云。2006年11月初,丁長征感到身體不適,遂于當(dāng)月15日前往某保險公司焦作支公司指定的焦作市第二人民醫(yī)院檢查治療,被確診為冠心病(穩(wěn)定性心絞痛),住院治療兩周,病情好轉(zhuǎn)后出院。同年12月4日,丁長征病情復(fù)發(fā),隨即到某保險公司焦作支公司指定的鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療,確診為“冠心病勞力型心絞痛”(動脈狹窄),實施了血管支架手術(shù)。12月20日,丁長征病好出院,并按照某保險公司焦作支公司的要求準(zhǔn)備了全部資料到某保險公司焦作支公司進(jìn)行理賠,但某保險公司焦作支公司在接收了資料后,遲遲不予理賠,后某保險公司焦作支公司以該手術(shù)不符合約定,不予理賠。

  無奈,丁長征于2007年6月17日,將某保險公司焦作支公司、博愛營業(yè)部告上了法庭。其請求法院判令被告某保險公司焦作支公司賠付保險金63600元,住院醫(yī)療保險費(fèi)1萬元。

  2007年7月18日,博愛縣法院開庭對此案進(jìn)行了審理。法庭上,某保險公司焦作支公司辯稱營銷人員在簽訂合同時,對重要條款,免責(zé)條款均進(jìn)行了明確說明。根據(jù)合同約定,冠心病須實施血管繞道手術(shù)才屬于理賠范圍,故請求法院駁回原告要求賠付保險金的訴訟請求,住院醫(yī)療保險費(fèi)1萬元同意支付。

  本案在審理中,原告表示不再要求被告博愛營銷部承擔(dān)責(zé)任。

  審理

  博愛縣法院經(jīng)審理認(rèn)為,原告與某保險公司焦作支公司簽訂的重大疾病保險合同合法有效,各方均應(yīng)全面履行。根據(jù)合同對保險責(zé)任的約定,以及合同條款第二十二條第九項對手術(shù)的列舉,治療冠狀動脈疾病只有冠狀動脈繞道手術(shù)屬于理賠范圍。原告要求某保險公司焦作支公司支付保險金63600元符合合同約定及法律規(guī)定,予以支持,法院遂依法判決被告某保險公司焦作支公司應(yīng)于本判決生效之日起10日內(nèi)支付原告丁長征重大疾病保險金63600元、住院醫(yī)療保險費(fèi)1萬元。
 

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