健康保險(xiǎn)理賠需注意病歷既往癥狀
［編者按］ 在健康保險(xiǎn)理賠核實(shí)被保險(xiǎn)人提交的病歷資料時(shí)，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險(xiǎn)人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險(xiǎn)之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請(qǐng)之疾病，則以拒賠處理;若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時(shí)是否賠付就要針對(duì)具體案例具體分析。 ...
在健康保險(xiǎn)理賠核實(shí)被保險(xiǎn)人提交的病歷資料時(shí)，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險(xiǎn)人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險(xiǎn)之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請(qǐng)之疾病，則以拒賠處理;若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時(shí)是否賠付就要針對(duì)具體案例具體分析。
針對(duì)于后一種情況，理賠醫(yī)生主要是運(yùn)用因--果關(guān)系原理(保險(xiǎn)近因原則)對(duì)案例進(jìn)行分析，即被保險(xiǎn)人投保前既往癥狀與本次申請(qǐng)理賠之疾病是否存在著醫(yī)學(xué)上必然的因果關(guān)系。若存在，則拒絕賠付;不存在，則正常賠付。對(duì)于既往癥狀的因果關(guān)系問題，應(yīng)該建立在這樣的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上即既往癥狀是否具有延續(xù)性、針對(duì)性，以至直接導(dǎo)致了本次理賠疾病的發(fā)生。以下筆者將健康保險(xiǎn)理賠過程中遇到的八宗此類案例與各位同仁探討，投保險(xiǎn)種《安心住院費(fèi)用保險(xiǎn)》; 保險(xiǎn)期間07年09月01日—08年08月31日。
案例簡(jiǎn)介：
「例一趙某，因右下腹痛于08年1月入院，經(jīng)檢查確診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。病歷既往癥狀記載其于07年1月曾因右下腹痛住院，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)輸液消炎保守治療后好轉(zhuǎn)出院。
「例二錢某，女，20歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊(B超示3cm3cm大小)于08年2月入院，經(jīng)檢查確診為左乳纖維腺瘤。病歷既往癥狀記載其于07年2月在沖涼時(shí)無意發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當(dāng)時(shí)行B超檢查示約1cm1cm大小，由于感覺無明顯不適，故一年來未進(jìn)行相關(guān)治療。
「例三孫某，女，18歲，因婦科間斷出血量大五天于08年3月入院，經(jīng)檢查確診為功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)。病歷既往癥狀記載其于三年前始出現(xiàn)出血情況，一直在某中醫(yī)院門診口服中藥對(duì)證治療，至今癥狀遷延未愈，反復(fù)發(fā)作，且一直未曾確診。
「例四李某，女，19歲，因心悸、乏力、多食、多飲、消瘦，發(fā)現(xiàn)頸前增大腫物于08年4月入院，經(jīng)檢查確診為甲亢。病歷既往癥狀記載其于四年前無意發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，曾在小診所診斷為青春期甲狀腺腫，近四年來其一直未再關(guān)注與治療。
「例五周某，因發(fā)現(xiàn)頸前左側(cè)結(jié)節(jié)狀硬結(jié)于08年5月入院，經(jīng)檢查確診為甲狀腺韌帶型纖維瘤。病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當(dāng)時(shí)診斷為甲狀腺濾泡。
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