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健康保險理賠需注意病歷既往癥狀

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2015-07-03 19:00 瀏覽：4456 次

關(guān)注中民+

［編者按］　　在健康保險理賠核實被保險人提交的病歷資料時，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請之疾病，則以拒賠處理;若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時是否賠付就要針對具體案例具體分析。　　 ...

　　在健康保險理賠核實被保險人提交的病歷資料時，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請之疾病，則以拒賠處理;若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時是否賠付就要針對具體案例具體分析。　　

　　針對于后一種情況，理賠醫(yī)生主要是運用因--果關(guān)系原理(保險近因原則)對案例進行分析，即被保險人投保前既往癥狀與本次申請理賠之疾病是否存在著醫(yī)學上必然的因果關(guān)系。若存在，則拒絕賠付;不存在，則正常賠付。對于既往癥狀的因果關(guān)系問題，應該建立在這樣的認識基礎之上即既往癥狀是否具有延續(xù)性、針對性，以至直接導致了本次理賠疾病的發(fā)生。以下筆者將健康保險理賠過程中遇到的八宗此類案例與各位同仁探討，投保險種《安心住院費用保險》; 保險期間07年09月01日—08年08月31日。　　

案例簡介：
「例一趙某，因右下腹痛于08年1月入院，經(jīng)檢查確診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。病歷既往癥狀記載其于07年1月曾因右下腹痛住院，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)輸液消炎保守治療后好轉(zhuǎn)出院。
「例二錢某，女，20歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊(B超示3cm3cm大小)于08年2月入院，經(jīng)檢查確診為左乳纖維腺瘤。病歷既往癥狀記載其于07年2月在沖涼時無意發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當時行B超檢查示約1cm1cm大小，由于感覺無明顯不適，故一年來未進行相關(guān)治療。
「例三孫某，女，18歲，因婦科間斷出血量大五天于08年3月入院，經(jīng)檢查確診為功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)。病歷既往癥狀記載其于三年前始出現(xiàn)出血情況，一直在某中醫(yī)院門診口服中藥對證治療，至今癥狀遷延未愈，反復發(fā)作，且一直未曾確診。
「例四李某，女，19歲，因心悸、乏力、多食、多飲、消瘦，發(fā)現(xiàn)頸前增大腫物于08年4月入院，經(jīng)檢查確診為甲亢。病歷既往癥狀記載其于四年前無意發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，曾在小診所診斷為青春期甲狀腺腫，近四年來其一直未再關(guān)注與治療。
「例五周某，因發(fā)現(xiàn)頸前左側(cè)結(jié)節(jié)狀硬結(jié)于08年5月入院，經(jīng)檢查確診為甲狀腺韌帶型纖維瘤。病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當時診斷為甲狀腺濾泡。

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