治腦瘤沒開顱賠不賠 法院判保險公司賠付8萬元
［編者按］ 10年前，惠州蘇女士從某保險公司購買了一份保險金額為10萬元的女性重大疾病險，6年后她因患腦垂體微腺瘤進行伽馬刀治療，卻被保險公司以做的不是開顱手術(shù)”為由拒絕賠付。近日，惠州市中級人民法院終審判保險公司敗訴。 保險公司得開顱，才能賠 2003年，蘇女士從保險公司購買了一份女性重大疾病保險，保險期限為終身。蘇女士先后交了七年的保費，每年3720元，保險金...
10年前，惠州蘇女士從某保險公司購買了一份保險金額為10萬元的女性重大疾病險，6年后她因患腦垂體微腺瘤進行伽馬刀治療，卻被保險公司以做的不是開顱手術(shù)”為由拒絕賠付。近日，惠州市中級人民法院終審判保險公司敗訴。
保險公司得開顱，才能賠
2003年，蘇女士從保險公司購買了一份女性重大疾病保險，保險期限為終身。蘇女士先后交了七年的保費，每年3720元，保險金額為10萬元∠同中清楚羅列了22種重大疾病，良性腦腫瘤是其中的一種。
2009年6月16日，蘇女士到醫(yī)院檢查出垂體微腺瘤（屬于良性腦腫瘤），當(dāng)時的醫(yī)生建議中并沒有建議她采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，而是選擇風(fēng)險較低的伽馬刀放射手術(shù)來進行治療。術(shù)后，蘇女士拿著保險單找保險公司理賠，沒想到卻遭保險公司拒絕，理由是蘇女士做的不是開顱手術(shù)，這與保險條款不符，并且，中國保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會于2007年出臺了新的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，已將蘇女士所患的垂體微腺瘤排除在重大疾病范圍之外。據(jù)此，保險公司拒不賠付。
這時，蘇女士才反應(yīng)過來，原來6年前被列入重大疾病范圍的垂體微腺瘤如今已不在保險范圍內(nèi)，但是保險公司并沒有及時告知自己這一事項。蘇女士多次找保險公司協(xié)商無果，無奈之下將其告上法庭。
法院判決不開顱，也得賠
惠城區(qū)人民法院一審審理認(rèn)為，雙方在2003年簽訂保險合同時，被告出具的合同條款未明確將垂體微腺瘤排除在良性腦腫瘤之外，同時，規(guī)定良性腦腫瘤必須接受開顱手術(shù)才能列入重大疾病保險范疇。這一約定是符合當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)背景的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，采用伽馬刀放射治療可以降低治療風(fēng)險，原告沒必要再冒著生命危險接受開顱手術(shù)，但并不意味著原告所患的垂體微腺瘤已經(jīng)不屬于重大疾病。
其次，2007年版本的《使用規(guī)范》發(fā)布在原、被告簽約4年之后，不應(yīng)當(dāng)受到法律支持。況且，據(jù)查證，《使用規(guī)范》已在附則上清楚注明對于2007年前簽訂合同的，保險公司應(yīng)做好相應(yīng)的服務(wù)工作”，顯然保險公司沒有履行相應(yīng)義務(wù)，該做法有失偏頗。
據(jù)此，一審法院判保險公司向蘇女士支付8萬元的賠償款。保險公司不服上訴。日前，惠州市中級人民法院二審維持原判。
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