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保險案例：買了醫(yī)療保險為啥保險公司不理賠？

來源：數(shù)據(jù)維護(hù)中... 發(fā)布時間：2011-06-13 11:32 瀏覽：4273 次

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［編者按］　　案例：醫(yī)院做激光治療近視手術(shù)，以患者名義投保手術(shù)醫(yī)療安全保險，不料患者手術(shù)失敗。在醫(yī)院被判賠23萬元后，患者王琳(化名)依據(jù)手術(shù)醫(yī)療保險合同，又把保險公司告上法院，要求賠償保險金5萬元。日前，靜安區(qū)法院判決對王琳之訴不予支持。　　王琳曾在上海某醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療近視手術(shù)，醫(yī)院以王琳為保險人，向保險公司投保了保險金額為10萬元的手術(shù)醫(yī)療安全保險。 ...

　　案例：醫(yī)院做激光治療近視手術(shù)，以患者名義投保手術(shù)醫(yī)療安全保險，不料患者手術(shù)失敗。在醫(yī)院被判賠23萬元后，患者王琳(化名)依據(jù)手術(shù)醫(yī)療保險合同，又把保險公司告上法院，要求賠償保險金5萬元。日前，靜安區(qū)法院判決對王琳之訴不予支持。

　　王琳曾在上海某醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)分子激光治療近視手術(shù)，醫(yī)院以王琳為保險人，向保險公司投保了保險金額為10萬元的手術(shù)醫(yī)療安全保險。

　　豈料，王琳手術(shù)失敗，出現(xiàn)了復(fù)視等癥狀，她把醫(yī)院告上法院，訴訟中因醫(yī)院拒絕提供原始病史，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。經(jīng)二級法院審理，最終雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償王琳23萬元。

　　今年3月末，王琳又依據(jù)醫(yī)院投保的保險合同，要求保險公司按照三級醫(yī)療事故賠償50%保險金5萬元。王琳向法院舉證了8份證據(jù)，其中包括上海楓林國際醫(yī)學(xué)交流和發(fā)展中心提供的司法鑒定所意見書，證明自己的傷殘等級。以及北京華夏物證鑒定中心出具的司法鑒定書，確定自己為三級醫(yī)療事故。

　　法庭上，保險公司辯稱，王琳以醫(yī)療事故鑒定中心出具的鑒定結(jié)論要求賠付，并沒有醫(yī)學(xué)會所做的醫(yī)療事故鑒定;按工傷事故所做的上述鑒定，不符保險合同的約定。北京華夏物證鑒定中心出具的鑒定主張權(quán)利，沒有醫(yī)療事故鑒定具備的資質(zhì)，不符合投保合同的約定。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為，王琳與保險公司的保險合同約定理賠條件是“被保險人在接受手術(shù)治療時遭受醫(yī)療事故”。而是否構(gòu)成醫(yī)療事故，應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)療事故鑒定委員會出具專業(yè)鑒定報告方能認(rèn)定。而此前醫(yī)院拒絕提供原始病史，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，因此應(yīng)按醫(yī)療事故向受害方承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，王琳和保險公司則屬不同的法律關(guān)系，王琳主張醫(yī)療事故，因缺乏有資質(zhì)的醫(yī)療事故鑒定專業(yè)機構(gòu)認(rèn)定，所以法院不予采信。

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