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保險聚焦:健康險專業(yè)化經營呼喚專業(yè)監(jiān)管
[編者按] 2010年,我國參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合基本醫(yī)保的參保群眾,在政策范圍內的住院費用報銷比例平均僅為65%,仍有高達35%的住院費用需要由參保群眾個人負擔,其中新農合由個人自付的比例更高,部分地區(qū)超過50%。 隨著我國經濟社會的全面進步和新醫(yī)改方案的加快實施,廣大人民群眾的健康保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢,這對健康保險發(fā)展提出了新的更高的要求。 面對新的形勢和任務,需要...
2010年,我國參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合基本醫(yī)保的參保群眾,在政策范圍內的住院費用報銷比例平均僅為65%,仍有高達35%的住院費用需要由參保群眾個人負擔,其中新農合由個人自付的比例更高,部分地區(qū)超過50%。
隨著我國經濟社會的全面進步和新醫(yī)改方案的加快實施,廣大人民群眾的健康保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢,這對健康保險發(fā)展提出了新的更高的要求。
面對新的形勢和任務,需要將健康保險作為與財險、壽險并列的第三領域,實施單獨監(jiān)管,以進一步加快推進我國健康保險發(fā)展,提高專業(yè)化經營水平,更好地發(fā)揮健康保險在完善我國多層次醫(yī)療保障體系方面的重要作用。
鑒于特殊的經營特點和經營規(guī)律,健康保險的運營管理模式與財險、壽險有著明顯的區(qū)別,具體體現(xiàn)在六個方面:
第一,定價基礎不同,人均保費較低。壽險以生命表、財險以財產損失發(fā)生率為定價基礎,健康保險以與人的健康狀況密切相關的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為定價基礎。疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的變化不規(guī)則,波動性大,導致健康保險的精算定價更為復雜。相對于壽險和財險而言,健康保險的人均保費較低,經營成本相對較高。以規(guī)模較大的醫(yī)療保險為例,個人業(yè)務的人均保費一般在500~800元,團體業(yè)務的人均保費僅為100元左右。
第二,業(yè)務性質特殊,具有準公共產品屬性。健康問題不僅事關社會個體的生活質量,還事關整體的國民素質和人文環(huán)境,因此具有很強的社會性,性質特殊。特別是與國家醫(yī)療保障制度配套、受政府委托的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等社保補充業(yè)務,覆蓋人群廣,社會敏感性高,事關整個社會的民生健康保障,政府常常通過由社保部門統(tǒng)一投保的方式進行運作,具有很強的政策性特征。
第三,服務鏈條長,涉及領域寬。健康管理是指對客戶的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估,提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程,與健康保險經營具有天然的內在聯(lián)系。健康保險在為客戶提供健康風險保障服務的同時,需要加強與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構的合作,或直接投資與健康保險業(yè)務緊密相關的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老、康復和護理等機構,進一步延伸健康保險產業(yè)鏈。
第四,參與主體多,風險影響因素復雜。普通人身保險和財產保險的主體主要包括保險人和被保險人。而健康保險除涉及保險人、被保險人外,還涉及醫(yī)療服務機構和政府社保部門,參與主體多。同時受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大,信息不對稱以及由此產生的逆選擇和道德風險問題更為突出,不合理賠付風險較高,經營難度較大。
第五,理賠發(fā)生頻繁,初期投入大,運營成本較高。隨著經濟社會的進步,廣大人民群眾對健康問題更加關注,看病就醫(yī)更加頻繁。2010年,全國總診療人次同比增加3.5億人次,人均診療次數(shù)高達4.34次。這決定了健康保險的服務質量和服務成本具有“雙高”特性。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,我國醫(yī)療保險的理賠發(fā)生率為6%~8%,其中企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務高達25%~30%,遠遠高于壽險0.3%~0.4%的水平。這決定了健康保險的經營主體在建立初期就需要在理賠、客戶服務、運營平臺建設等方面投入大量人力和物力。
第六,專業(yè)健康保險公司初期投入大,盈虧平衡周期較長。從壽險經營規(guī)律看,一般情況下壽險公司經過7~9年的時間就可以實現(xiàn)盈利。專業(yè)健康保險公司初期投入更大,醫(yī)療風險管控難、運營成本高,經營管理復雜,盈虧平衡周期比壽險公司更長,一般需要8~10年才能實現(xiàn)盈利。
健康保險特殊的經營特點和經營規(guī)律,客觀上決定了必須將健康保險作為與財險、壽險并列的第三領域,建立單獨的監(jiān)管制度和體系,實施單獨監(jiān)管,最主要的內容包括兩個方面:一是建立專門的組織機構,專門從事健康保險的監(jiān)管;二是根據(jù)健康保險的經營特點,建立涵蓋健康保險行業(yè)準入、統(tǒng)計精算、償付能力評估、承保理賠、信息技術、第三方管理等方面的專業(yè)化的經營標準和監(jiān)管制度。
在行業(yè)準入方面,需要建立更為嚴格的行業(yè)準入制度,確保經營主體具備良好的經營資質和專業(yè)能力,確保健康保險在良性發(fā)展的前提下滿足社會需要。
在統(tǒng)計精算和信息技術建設方面,由于健康保險的定價基礎與財險、壽險不同,需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)建立單獨的統(tǒng)計精算制度,正確識別和評估業(yè)務風險,為產品定價和風險控制提供有效的技術支持。由于涉及醫(yī)療服務機構和政府社保部門,需要搭建與醫(yī)療服務機構和政府社保部門互聯(lián)互通的信息技術系統(tǒng),建立直接結算平臺,實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時共享,有效防范醫(yī)療風險,方便客戶費用結算。
在償付能力監(jiān)管方面,既要考慮健康保險業(yè)務發(fā)展對資本金的一般性要求,也要考慮健康保險業(yè)務的特殊性,如政府委托業(yè)務根據(jù)各地社保政策的不同,承保條件的差異很大,往往通過設定起付線和止損線等方式與政府建立風險共擔、利益共享的機制,這種償付機制既不同于一般的壽險業(yè)務,也不同于普通的商業(yè)健康保險業(yè)務,對政府委托業(yè)務就需要建立單獨的政府委托業(yè)務償付能力監(jiān)管制度。此外,還要考慮到醫(yī)療費用自然上漲的長期趨勢對健康保險、尤其是長期健康保險對償付能力的嚴格要求,建立規(guī)范的償付能力監(jiān)管標準。
在承保理賠方面,由于被保險人的健康風險影響因素復雜,逆選擇和道德風險問題比較突出,對承保理賠的專業(yè)技術要求較高,這就需要監(jiān)管部門站在行業(yè)的高度,制定健康標準認定、不同類型疾病的臨床路徑等行業(yè)技術標準,提高承保理賠管理制度的規(guī)范化和標準化水平。
在第三方管理方面,由于第三方管理通過整合客戶資源、統(tǒng)一處理理賠案件和維護醫(yī)療網(wǎng)絡,可以提高對醫(yī)療服務機構的議價能力和話語權,從而能夠在確保被保險人獲得適宜醫(yī)療服務的同時,較好地控制醫(yī)療成本,提高服務效率和經營效益。監(jiān)管部門需要將第三方管理作為新興領域加以培育,明確相應的經營標準,積極鼓勵經營主體開展第三方管理業(yè)務。
我國健康保險的專業(yè)化經營已經開始并取得了初步成效,但還有很長的路要走,也需要通過單獨監(jiān)管得到持續(xù)推動。實施單獨監(jiān)管,有利于進一步提高健康保險的專業(yè)化經營水平,有利于進一步規(guī)范市場競爭秩序,通過建立單獨的健康保險核算制度和考核機制,改變用其他業(yè)務利潤補貼健康保險業(yè)務、市場費率無法真實反映健康保險業(yè)務成本、業(yè)務風險被嚴重低估、賠付率居高不下、經營入不敷出等現(xiàn)象,有利于從行業(yè)層面加強對健康保險發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃和推動,有利于加強宏觀層面的政策協(xié)調,為健康保險創(chuàng)造更加良好的發(fā)展環(huán)境。
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