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　2010年，我國(guó)參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基本醫(yī)保的參保群眾，在政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例平均僅為65%，仍有高達(dá)35%的住院費(fèi)用需要由參保群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)，其中新農(nóng)合由個(gè)人自付的比例更高，部分地區(qū)超過(guò)50%。
　　隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面進(jìn)步和新醫(yī)改方案的加快實(shí)施，廣大人民群眾的健康保障需求呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，這對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展提出了新的更高的要求。
　　面對(duì)新的形勢(shì)和任務(wù)，需要將健康保險(xiǎn)作為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的第三領(lǐng)域，實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管，以進(jìn)一步加快推進(jìn)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展，提高專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，更好地發(fā)揮健康保險(xiǎn)在完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系方面的重要作用。
　　鑒于特殊的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)規(guī)律，健康保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理模式與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)有著明顯的區(qū)別，具體體現(xiàn)在六個(gè)方面：
　　第一，定價(jià)基礎(chǔ)不同，人均保費(fèi)較低。壽險(xiǎn)以生命表、財(cái)險(xiǎn)以財(cái)產(chǎn)損失發(fā)生率為定價(jià)基礎(chǔ)，健康保險(xiǎn)以與人的健康狀況密切相關(guān)的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為定價(jià)基礎(chǔ)。疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的變化不規(guī)則，波動(dòng)性大，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)的精算定價(jià)更為復(fù)雜。相對(duì)于壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高。以規(guī)模較大的醫(yī)療保險(xiǎn)為例，個(gè)人業(yè)務(wù)的人均保費(fèi)一般在500~800元，團(tuán)體業(yè)務(wù)的人均保費(fèi)僅為100元左右。
　　第二，業(yè)務(wù)性質(zhì)特殊，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性。健康問(wèn)題不僅事關(guān)社會(huì)個(gè)體的生活質(zhì)量，還事關(guān)整體的國(guó)民素質(zhì)和人文環(huán)境，因此具有很強(qiáng)的社會(huì)性，性質(zhì)特殊。特別是與國(guó)家醫(yī)療保障制度配套、受政府委托的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，覆蓋人群廣，社會(huì)敏感性高，事關(guān)整個(gè)社會(huì)的民生健康保障，政府常常通過(guò)由社保部門(mén)統(tǒng)一投保的方式進(jìn)行運(yùn)作，具有很強(qiáng)的政策性特征。
　　第三，服務(wù)鏈條長(zhǎng)，涉及領(lǐng)域?qū)?。健康管理是指?duì)客戶的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程，與健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)具有天然的內(nèi)在聯(lián)系。健康保險(xiǎn)在為客戶提供健康風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)的同時(shí)，需要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，或直接投資與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老、康復(fù)和護(hù)理等機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。
　　第四，參與主體多，風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜。普通人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的主體主要包括保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人。而健康保險(xiǎn)除涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人外，還涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府社保部門(mén)，參與主體多。同時(shí)受國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大，信息不對(duì)稱以及由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題更為突出，不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)營(yíng)難度較大。
　　第五，理賠發(fā)生頻繁，初期投入大，運(yùn)營(yíng)成本較高。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，廣大人民群眾對(duì)健康問(wèn)題更加關(guān)注，看病就醫(yī)更加頻繁。2010年，全國(guó)總診療人次同比增加3.5億人次，人均診療次數(shù)高達(dá)4.34次。這決定了健康保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)成本具有“雙高”特性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠發(fā)生率為6%~8%，其中企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)高達(dá)25%~30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)0.3%~0.4%的水平。這決定了健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體在建立初期就需要在理賠、客戶服務(wù)、運(yùn)營(yíng)平臺(tái)建設(shè)等方面投入大量人力和物力。
　　第六，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司初期投入大，盈虧平衡周期較長(zhǎng)。從壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律看，一般情況下壽險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)7~9年的時(shí)間就可以實(shí)現(xiàn)盈利。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司初期投入更大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難、運(yùn)營(yíng)成本高，經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜，盈虧平衡周期比壽險(xiǎn)公司更長(zhǎng)，一般需要8~10年才能實(shí)現(xiàn)盈利。
　　健康保險(xiǎn)特殊的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)規(guī)律，客觀上決定了必須將健康保險(xiǎn)作為與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)并列的第三領(lǐng)域，建立單獨(dú)的監(jiān)管制度和體系，實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管，最主要的內(nèi)容包括兩個(gè)方面：一是建立專門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，專門(mén)從事健康保險(xiǎn)的監(jiān)管；二是根據(jù)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，建立涵蓋健康保險(xiǎn)行業(yè)準(zhǔn)入、統(tǒng)計(jì)精算、償付能力評(píng)估、承保理賠、信息技術(shù)、第三方管理等方面的專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管制度。
　　在行業(yè)準(zhǔn)入方面，需要建立更為嚴(yán)格的行業(yè)準(zhǔn)入制度，確保經(jīng)營(yíng)主體具備良好的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和專業(yè)能力，確保健康保險(xiǎn)在良性發(fā)展的前提下滿足社會(huì)需要。
　　在統(tǒng)計(jì)精算和信息技術(shù)建設(shè)方面，由于健康保險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)不同，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)建立單獨(dú)的統(tǒng)計(jì)精算制度，正確識(shí)別和評(píng)估業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制提供有效的技術(shù)支持。由于涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府社保部門(mén)，需要搭建與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府社保部門(mén)互聯(lián)互通的信息技術(shù)系統(tǒng)，建立直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，方便客戶費(fèi)用結(jié)算。
　　在償付能力監(jiān)管方面，既要考慮健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展對(duì)資本金的一般性要求，也要考慮健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，如政府委托業(yè)務(wù)根據(jù)各地社保政策的不同，承保條件的差異很大，往往通過(guò)設(shè)定起付線和止損線等方式與政府建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制，這種償付機(jī)制既不同于一般的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也不同于普通的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)政府委托業(yè)務(wù)就需要建立單獨(dú)的政府委托業(yè)務(wù)償付能力監(jiān)管制度。此外，還要考慮到醫(yī)療費(fèi)用自然上漲的長(zhǎng)期趨勢(shì)對(duì)健康保險(xiǎn)、尤其是長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)對(duì)償付能力的嚴(yán)格要求，建立規(guī)范的償付能力監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。
　　在承保理賠方面，由于被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題比較突出，對(duì)承保理賠的專業(yè)技術(shù)要求較高，這就需要監(jiān)管部門(mén)站在行業(yè)的高度，制定健康標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定、不同類型疾病的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高承保理賠管理制度的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平。
　　在第三方管理方面，由于第三方管理通過(guò)整合客戶資源、統(tǒng)一處理理賠案件和維護(hù)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，可以提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力和話語(yǔ)權(quán)，從而能夠在確保被保險(xiǎn)人獲得適宜醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，較好地控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率和經(jīng)營(yíng)效益。監(jiān)管部門(mén)需要將第三方管理作為新興領(lǐng)域加以培育，明確相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，積極鼓勵(lì)經(jīng)營(yíng)主體開(kāi)展第三方管理業(yè)務(wù)。
　　我國(guó)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)已經(jīng)開(kāi)始并取得了初步成效，但還有很長(zhǎng)的路要走，也需要通過(guò)單獨(dú)監(jiān)管得到持續(xù)推動(dòng)。實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管，有利于進(jìn)一步提高健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，有利于進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，通過(guò)建立單獨(dú)的健康保險(xiǎn)核算制度和考核機(jī)制，改變用其他業(yè)務(wù)利潤(rùn)補(bǔ)貼健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、市場(chǎng)費(fèi)率無(wú)法真實(shí)反映健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估、賠付率居高不下、經(jīng)營(yíng)入不敷出等現(xiàn)象，有利于從行業(yè)層面加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃和推動(dòng)，有利于加強(qiáng)宏觀層面的政策協(xié)調(diào)，為健康保險(xiǎn)創(chuàng)造更加良好的發(fā)展環(huán)境。