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保險聚焦：健康險專業(yè)化經營呼喚專業(yè)監(jiān)管

來源：金融時報 發(fā)布時間：2011-08-15 11:52 瀏覽：3876 次
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［編者按］ 　2010年，我國參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合基本醫(yī)保的參保群眾，在政策范圍內的住院費用報銷比例平均僅為65%，仍有高達35%的住院費用需要由參保群眾個人負擔，其中新農合由個人自付的比例更高，部分地區(qū)超過50%。 　　隨著我國經濟社會的全面進步和新醫(yī)改方案的加快實施，廣大人民群眾的健康保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢，這對健康保險發(fā)展提出了新的更高的要求。 　　面對新的形勢和任務，需要...

　2010年，我國參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合基本醫(yī)保的參保群眾，在政策范圍內的住院費用報銷比例平均僅為65%，仍有高達35%的住院費用需要由參保群眾個人負擔，其中新農合由個人自付的比例更高，部分地區(qū)超過50%。
　　隨著我國經濟社會的全面進步和新醫(yī)改方案的加快實施，廣大人民群眾的健康保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢，這對健康保險發(fā)展提出了新的更高的要求。
　　面對新的形勢和任務，需要將健康保險作為與財險、壽險并列的第三領域，實施單獨監(jiān)管，以進一步加快推進我國健康保險發(fā)展，提高專業(yè)化經營水平，更好地發(fā)揮健康保險在完善我國多層次醫(yī)療保障體系方面的重要作用。
　　鑒于特殊的經營特點和經營規(guī)律，健康保險的運營管理模式與財險、壽險有著明顯的區(qū)別，具體體現(xiàn)在六個方面：
　　第一，定價基礎不同，人均保費較低。壽險以生命表、財險以財產損失發(fā)生率為定價基礎，健康保險以與人的健康狀況密切相關的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為定價基礎。疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的變化不規(guī)則，波動性大，導致健康保險的精算定價更為復雜。相對于壽險和財險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高。以規(guī)模較大的醫(yī)療保險為例，個人業(yè)務的人均保費一般在500~800元，團體業(yè)務的人均保費僅為100元左右。
　　第二，業(yè)務性質特殊，具有準公共產品屬性。健康問題不僅事關社會個體的生活質量，還事關整體的國民素質和人文環(huán)境，因此具有很強的社會性，性質特殊。特別是與國家醫(yī)療保障制度配套、受政府委托的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等社保補充業(yè)務，覆蓋人群廣，社會敏感性高，事關整個社會的民生健康保障，政府常常通過由社保部門統(tǒng)一投保的方式進行運作，具有很強的政策性特征。
　　第三，服務鏈條長，涉及領域寬。健康管理是指對客戶的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程，與健康保險經營具有天然的內在聯(lián)系。健康保險在為客戶提供健康風險保障服務的同時，需要加強與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構的合作，或直接投資與健康保險業(yè)務緊密相關的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老、康復和護理等機構，進一步延伸健康保險產業(yè)鏈。
　　第四，參與主體多，風險影響因素復雜。普通人身保險和財產保險的主體主要包括保險人和被保險人。而健康保險除涉及保險人、被保險人外，還涉及醫(yī)療服務機構和政府社保部門，參與主體多。同時受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境的影響較大，信息不對稱以及由此產生的逆選擇和道德風險問題更為突出，不合理賠付風險較高，經營難度較大。
　　第五，理賠發(fā)生頻繁，初期投入大，運營成本較高。隨著經濟社會的進步，廣大人民群眾對健康問題更加關注，看病就醫(yī)更加頻繁。2010年，全國總診療人次同比增加3.5億人次，人均診療次數(shù)高達4.34次。這決定了健康保險的服務質量和服務成本具有“雙高”特性。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療保險的理賠發(fā)生率為6%~8%，其中企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務高達25%~30%，遠遠高于壽險0.3%~0.4%的水平。這決定了健康保險的經營主體在建立初期就需要在理賠、客戶服務、運營平臺建設等方面投入大量人力和物力。
　　第六，專業(yè)健康保險公司初期投入大，盈虧平衡周期較長。從壽險經營規(guī)律看，一般情況下壽險公司經過7~9年的時間就可以實現(xiàn)盈利。專業(yè)健康保險公司初期投入更大，醫(yī)療風險管控難、運營成本高，經營管理復雜，盈虧平衡周期比壽險公司更長，一般需要8~10年才能實現(xiàn)盈利。
　　健康保險特殊的經營特點和經營規(guī)律，客觀上決定了必須將健康保險作為與財險、壽險并列的第三領域，建立單獨的監(jiān)管制度和體系，實施單獨監(jiān)管，最主要的內容包括兩個方面：一是建立專門的組織機構，專門從事健康保險的監(jiān)管；二是根據(jù)健康保險的經營特點，建立涵蓋健康保險行業(yè)準入、統(tǒng)計精算、償付能力評估、承保理賠、信息技術、第三方管理等方面的專業(yè)化的經營標準和監(jiān)管制度。
　　在行業(yè)準入方面，需要建立更為嚴格的行業(yè)準入制度，確保經營主體具備良好的經營資質和專業(yè)能力，確保健康保險在良性發(fā)展的前提下滿足社會需要。
　　在統(tǒng)計精算和信息技術建設方面，由于健康保險的定價基礎與財險、壽險不同，需要根據(jù)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)建立單獨的統(tǒng)計精算制度，正確識別和評估業(yè)務風險，為產品定價和風險控制提供有效的技術支持。由于涉及醫(yī)療服務機構和政府社保部門，需要搭建與醫(yī)療服務機構和政府社保部門互聯(lián)互通的信息技術系統(tǒng)，建立直接結算平臺，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時共享，有效防范醫(yī)療風險，方便客戶費用結算。
　　在償付能力監(jiān)管方面，既要考慮健康保險業(yè)務發(fā)展對資本金的一般性要求，也要考慮健康保險業(yè)務的特殊性，如政府委托業(yè)務根據(jù)各地社保政策的不同，承保條件的差異很大，往往通過設定起付線和止損線等方式與政府建立風險共擔、利益共享的機制，這種償付機制既不同于一般的壽險業(yè)務，也不同于普通的商業(yè)健康保險業(yè)務，對政府委托業(yè)務就需要建立單獨的政府委托業(yè)務償付能力監(jiān)管制度。此外，還要考慮到醫(yī)療費用自然上漲的長期趨勢對健康保險、尤其是長期健康保險對償付能力的嚴格要求，建立規(guī)范的償付能力監(jiān)管標準。
　　在承保理賠方面，由于被保險人的健康風險影響因素復雜，逆選擇和道德風險問題比較突出，對承保理賠的專業(yè)技術要求較高，這就需要監(jiān)管部門站在行業(yè)的高度，制定健康標準認定、不同類型疾病的臨床路徑等行業(yè)技術標準，提高承保理賠管理制度的規(guī)范化和標準化水平。
　　在第三方管理方面，由于第三方管理通過整合客戶資源、統(tǒng)一處理理賠案件和維護醫(yī)療網(wǎng)絡，可以提高對醫(yī)療服務機構的議價能力和話語權，從而能夠在確保被保險人獲得適宜醫(yī)療服務的同時，較好地控制醫(yī)療成本，提高服務效率和經營效益。監(jiān)管部門需要將第三方管理作為新興領域加以培育，明確相應的經營標準，積極鼓勵經營主體開展第三方管理業(yè)務。
　　我國健康保險的專業(yè)化經營已經開始并取得了初步成效，但還有很長的路要走，也需要通過單獨監(jiān)管得到持續(xù)推動。實施單獨監(jiān)管，有利于進一步提高健康保險的專業(yè)化經營水平，有利于進一步規(guī)范市場競爭秩序，通過建立單獨的健康保險核算制度和考核機制，改變用其他業(yè)務利潤補貼健康保險業(yè)務、市場費率無法真實反映健康保險業(yè)務成本、業(yè)務風險被嚴重低估、賠付率居高不下、經營入不敷出等現(xiàn)象，有利于從行業(yè)層面加強對健康保險發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃和推動，有利于加強宏觀層面的政策協(xié)調，為健康保險創(chuàng)造更加良好的發(fā)展環(huán)境。

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