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健康保險(xiǎn)種類、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍全面講解

來源：百度百科 瀏覽：3683 次
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［編者按］ 醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。

　　健康保險(xiǎn)的種類

　　醫(yī)療保險(xiǎn)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。

　　醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱。

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型

　　(1)普通醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(2)住院保險(xiǎn)

　　(3)手術(shù)保險(xiǎn)

　　(4)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款

　　(1)免賠額條款

　　免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額，針對(duì)每次賠款的數(shù)額;二是全年免賠額，按全年賠款總計(jì)，超過一定數(shù)額后才賠付;三是集體免賠額，針對(duì)團(tuán)體投保而言。

　　(2)比例給付條款

　　或稱共保比例條款。在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定，即對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。

　　比例給付，既可以按某一固定比例給付，也可按累進(jìn)比例給付。

　　(3)給付限額條款

　　一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。

　　疾病保險(xiǎn)

　　疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。通常這種保單的保險(xiǎn)金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險(xiǎn)金額。

　　1.疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)

　　(1)個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn) 種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。

　　(2)疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。

　　(3)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。

　　(4)保險(xiǎn)期限較長。

　　(5)保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。

　　2.重大疾病保險(xiǎn)

　　重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等。

　　(1)按保險(xiǎn)期間劃分

　　① 定期重大疾病保險(xiǎn)

　?、?終身重大疾病保險(xiǎn)

　　(2)按給付形態(tài)劃分

　　按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險(xiǎn)有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

　　收入保障保險(xiǎn)

　　收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

　　1. 收入保障保險(xiǎn)的含義

　　提供被保險(xiǎn)人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時(shí)所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)即是收入保障保險(xiǎn)。

　　收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

　　(1)給付方式

　　收入保障保險(xiǎn)的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。

　　殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時(shí)，保險(xiǎn)公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動(dòng)收入;②非勞動(dòng)收入;③殘疾期間的其它收入來源;④目前適用的所得稅率。

　　收入保障保險(xiǎn)除了在被保險(xiǎn)人全殘時(shí)給付保險(xiǎn)金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險(xiǎn)金給付、未來增加保額給付、生活費(fèi)用調(diào)整給付、殘疾免繳保費(fèi)條款，以及移植手術(shù)保險(xiǎn)給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補(bǔ)充利益作為特殊條款通過繳納附加保費(fèi)的方式獲得。

　　(2)給付期限

　　給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長的時(shí)間，可以是短期或長期的，因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長期補(bǔ)償則規(guī)定較長的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險(xiǎn)人的收入。

　　(3)免責(zé)期間

　　又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險(xiǎn)金可領(lǐng)取的一段時(shí)間，即殘廢后的前一段時(shí)間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。

　　2.殘疾的定義

　　殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí)，才可以給付保險(xiǎn)金。

　　(1)完全殘廢

　　完全殘廢一般指永久喪失全部勞動(dòng)能力，不能參加工作(原來的工作或任何新工作)以獲得工資收入。

　　全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%~80%。

　　(2)部分殘廢

　　部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險(xiǎn)人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險(xiǎn)人給付的將是全部殘廢給付的一部分。

　　部分殘廢給付=全部殘廢給付×(殘廢前的收入-殘廢后收入)/殘廢前的收入

　　(3)其他給付類型

　　收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類型。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級(jí)看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí)，但早期的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。

　　典型長期看護(hù)保單要求被保險(xiǎn)人不能完成下述五項(xiàng)活動(dòng)之兩項(xiàng)即可：①吃;②沐浴;③穿衣;④如廁;⑤移動(dòng)。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?dòng)，為解決這一矛盾，目前所有長期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內(nèi)。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇，同時(shí)也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天或者說80天等多種免責(zé)期。免責(zé)期愈長，保費(fèi)愈低。

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)通常為平準(zhǔn)式，也有每年或每一期間固定上調(diào)保費(fèi)者，其年繳保費(fèi)因投保年齡、等待期間、保險(xiǎn)金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別。一般都有豁免保費(fèi)保障，即保險(xiǎn)人開始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的60、90或180天起免繳保費(fèi)。

　　此外，所有長期護(hù)理保險(xiǎn)保單都是保證續(xù)保的。

　　最后，長期護(hù)理保險(xiǎn)還有不沒收價(jià)值條款規(guī)定。

　　健康保險(xiǎn)的費(fèi)率

　　決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、費(fèi)用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則及其公司的主要目標(biāo)等也會(huì)影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對(duì)將來賠款的預(yù)測(cè)帶來影響，但這些因素不容易被完整的、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

　　1. 統(tǒng)一費(fèi)率原則

　　2. 階梯費(fèi)率原則

　　3. 逐年變動(dòng)費(fèi)率原則

　　4. 均衡保險(xiǎn)費(fèi)原則

　　以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢(shì)，但它們都必須同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)、費(fèi)用支付、利潤和其他被動(dòng)安全系數(shù)等問題。

　　對(duì)于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險(xiǎn)人，可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來承保，在制訂費(fèi)率時(shí)往往采用的方法有：

　　(1)減少保單收益支付期

　　(2)減少保單收益

　　(3)提高等待期

　　(4)規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等

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