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　　一、哪些人應(yīng)參加社會基本醫(yī)療保險?

　　我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險金人員、本市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校(含中等職業(yè)教育學院)在校學生都屬于醫(yī)保參保對象。

　　二、社會基本醫(yī)療保險的繳費規(guī)定?

　　以上年度全市職工月平均工資的3%按月繳納，各類參保人的繳費比例及財政補貼如下：

　　參保類別待遇形式繳費費率

　　單位繳費個人繳費財政補貼合計

　　職工住院2.0%3.0%

　　門診0.3%0.50.2

　　靈活就業(yè)人員住院2.0%3.0%

　　門診0.8%0.2%

　　城鄉(xiāng)居民

　　大中專學生住院1.0%1.0%3.0%

　　門診0.5%0.5%

　　三、醫(yī)療保險待遇享受條件和標準時怎么規(guī)定的?

　　參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起，可按照規(guī)定享受住院、特定門診及門診基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)參保并足額繳費滿24個月，符合我市計劃生育部門管理要求并接受有關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)的，可按照規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇。

　　(一)統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人從連續(xù)參保并足額繳費后第三個月起，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。連續(xù)參保并足額繳費不滿6個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付1萬元;不滿12個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付2萬元;不滿24個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累最高計支付5萬元;不滿36個月，連續(xù)參保期內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付10萬元;滿36個月以上的，每自然年度統(tǒng)籌基金累計最高支付15萬元。

　　注：1、一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付參保人住院基本醫(yī)療待遇、特定門診待遇及生育醫(yī)療待遇不超過最高支付限額

　　2、應(yīng)參保而未參保或參保后連續(xù)中斷繳費三個月(含三個月)以上的人員，在辦理參保繳費手續(xù)時，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費之月起計征醫(yī)保費并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇懂辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予核付。

　　3、自然年度內(nèi)參保人變更參保形式的，統(tǒng)籌基金累計支付各項待遇金額不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額，限額標準按參保人發(fā)生醫(yī)療費用時參保形式規(guī)定計算。

　　(二)住院基本醫(yī)療待遇：參保人因疾病住院，可按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險待遇。

　　住院醫(yī)保待遇的計算：報銷金額=(住院醫(yī)療費用-自費項目-起付標準)×統(tǒng)籌基金支付比例

　　1、住院基本醫(yī)療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準等各項規(guī)定的住院醫(yī)療費用。

　　2、起付標準：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費起付標準要根據(jù)醫(yī)院的級別來確定。

　　住院醫(yī)療費起付標準

　　3、統(tǒng)籌基金支付比例：

　　基本支付比例：

　　住院基本醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例

　　市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院

　　一級二級三級一級二級三級

　　起付標準以上5萬元

　　醫(yī)療費以下部分95%90%85%95%90%80%

　　超過5萬、不足或

　　等于10萬元得75%70%65%75%70%60%

　　10萬元以上15萬元

　　以下部分55%50%45%55%50%40%

　　注：按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應(yīng)增加5%

　　降報比例：

　　住院類別醫(yī)療機構(gòu)類別降低報銷比例

　　轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)0%

　　非定點醫(yī)療機構(gòu)15%

　　自行住院市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)0%

　　在醫(yī)療機構(gòu)住院后自行到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院15%

　　市外定點醫(yī)療機構(gòu)15%

　　非東莞戶籍參保人自行到戶籍地所在地醫(yī)院及其上級醫(yī)院

　　(限戶籍所在地省份內(nèi))30%

　　我省省會城市的三級非定點醫(yī)療機構(gòu)30%

　　東莞市內(nèi)其他非定點醫(yī)療機構(gòu)30%

　　其他50%

　　(三)特定門診待遇：參保人患特定門診病種目錄范圍內(nèi)的疾病，經(jīng)批復(fù)為特定門診的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的特定門診待遇。

　　1、特定門診病種目錄及限額標準：特定門診病種分為兩大類。

　　具體病種目錄及限額標準如下：

　　分類病種名稱年度基本醫(yī)療費

　　限額標準

　　一

　　類慢性化膿性骨髓炎4000元

　　高危型心律失常(病態(tài)竇房結(jié)構(gòu)綜合征符合安裝永久起搏

　　器指征而暫未安裝者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯)

　　慢性腎小球腎炎

　　冠心病(缺血性心肌病型)

　　冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)6000元

　　心臟瓣膜替換手術(shù)

　　各種心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭(心功能Ⅱ級及以上)

　　類風濕性關(guān)節(jié)炎

　　帕金森病

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小時血糖≥11.1MMOL/L)

　　肝硬化(失代償期)

　　慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染

　　慢性病毒性肝炎(伴肝功能損害)

　　高血壓2級及以上(伴有心、腦、腎或血管損害)

　　慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)

　　腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、

　　腦栓塞)及顱腦內(nèi)占位性病變后遺癥期

　　二

　　類精神分裂癥4000元

　　慢性再生障礙性貧血

　　惡性腫瘤(非放療、化療治療)6000元

　　惡性腫瘤(放療、化療)25000元

　　慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)

　　腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療60000元

　　泌尿系結(jié)石(體外碎石治療)基本醫(yī)療費按比例報銷

　　注：參保人患兩種以上(含兩種)特定門診病種疾病，其年度基本醫(yī)療費限額標準以其中基本醫(yī)療費限額標準較高的一種確定并在原標準的基礎(chǔ)上增加1500元/年。

　　2、特定門診基本醫(yī)療費：指符合我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準，以及特定門診病種目錄和基本醫(yī)療費限額標準等各項規(guī)定的特定門診醫(yī)療費用。

　　3、支付比例：特定門診基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按75%(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人按80%)支付。

　　(四)門診待遇：參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)的，可按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療保險待遇。

　　1、門診基本醫(yī)療費：指符合門診就醫(yī)管理、我市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準等相關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

　　2、支付比例：門診基本醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按70%支付，不設(shè)最高支付限額。

　　(五)生育醫(yī)療待遇：剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元。

　　哪些情況不能享受醫(yī)療保險待遇?

　　有下列情況之一的，不得享受醫(yī)保待遇：

　　1因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒酗酒、無證駕駛

　　車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;

　　2屬于生育(符合申領(lǐng)生育醫(yī)療待遇及屬于生育引起疾病的除外)、工傷、交通、醫(yī)療事故的;

　　3施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M行非生理功能需要矯正的治療;

　　4屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;

　　5出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的;

　　6超出基本醫(yī)療保險支付范圍的;

　　7按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;

　　四、哪些就醫(yī)就診行為不能享受醫(yī)療保險待遇?

　　參保人有下列就醫(yī)就診行為之一的，不得享受醫(yī)保待遇：

　　1不能出示有效身份證明材料就醫(yī);

　　2將自己的社?？ㄞD(zhuǎn)接他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)材料;

　　3病情未達住院指征，參保人要求住院;

　　4因參保人自行提出不符合基本醫(yī)療原則的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　5自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)(不包括符合規(guī)定的門診搶救及急診);

　　五、綜合基本醫(yī)療保險參保人的繳費標準及待遇標準?

　　(一)按我市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人必須同時參加補充醫(yī)療保險，具體繳費標準如下：

　　說明：單位以上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，個人以本人繳費工資為基數(shù)。

　　(二)綜合參保人除享受上述各項待遇外，還可享受什么待遇?

　　1、個人賬戶待遇：個人賬戶用于支付參保人門診及符合規(guī)定的基本醫(yī)療費，超支不補。參保人憑“東莞市社會保險卡”在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)夠藥可劃卡消費。

　　參加綜合基本醫(yī)療保險的職工，個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按職工年齡劃入個人賬戶：45周歲以下，按本人繳費工資2%劃入;45周歲以上(含45周歲)，按本人繳費工資2.3%劃入;按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員按本單位職工平均工資的4.5%劃入。

　　2、補充醫(yī)療保險補助：參保人參加補充醫(yī)療保險第七個月起，符合有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費用，補充醫(yī)療保險基金俺以下比例給予補助：

　　a、社保報銷金額超過5萬元，不足或等于10萬元的部分，補充醫(yī)療保險基金補助20%;超過10萬、不足或等于15萬元得部分，補充醫(yī)療保險基金補助30%;

　　b、超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的基本醫(yī)療費補助比例如下：

　　住院基本醫(yī)療費補充險統(tǒng)籌基金支付比例

　　市醫(yī)院市外醫(yī)院

　　一級二級三級一級二級三級

　　超過最高支付限額

　　不足或等于10萬元的85%80%75%85%80%70%

　　超過最高限額

　　10萬元以上的70%65%60%70%65%55%

　　3、生育津貼待遇：參加社會基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費滿2年并且參加補充醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費滿6個月的參保人，符合領(lǐng)取生育醫(yī)療待遇條件，可按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼，其中女職工剖宮產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)道分娩津貼1500元、女職工獨生子女津貼500元，男職工(已領(lǐng)取《獨生子女津貼》的)假期工資津貼280元。