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保險案例告訴您：社保和商業(yè)健康險共存時應(yīng)如何理賠?

來源：數(shù)據(jù)維護中... 發(fā)布時間：2011-09-07 14:03 瀏覽：4341 次
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［編者按］ 當前很多人都擁有社會醫(yī)療保險，同時人們?yōu)榱送晟票Ｕ弦矔~外投保商業(yè)健康險。在實際理賠時，兩份保險如何發(fā)揮作用呢？如何理賠能使自己的損失得到最大的補償呢？ 情形一：額外補充費用報銷型保險的人群 根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。 保險專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和...

當前很多人都擁有社會醫(yī)療保險，同時人們?yōu)榱送晟票Ｕ弦矔~外投保商業(yè)健康險。在實際理賠時，兩份保險如何發(fā)揮作用呢？如何理賠能使自己的損失得到最大的補償呢？


情形一：額外補充費用報銷型保險的人群


根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。


保險專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。


示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數(shù)為（10000-100）×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。


以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。


保險專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。


對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。


情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群


這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。


同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明（具體產(chǎn)品規(guī)定），就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。


保險專家提醒，被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。


所以，并非有了社會醫(yī)療保險就不需要買商業(yè)健康險，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目。
 

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