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保險案例分析:意外險理賠何以令人“意外”

來源：和訊網(wǎng) 發(fā)布時間：2011-11-04 09:31 瀏覽：4349 次

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［編者按］ “天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福”。生活中，無法預(yù)知的意外事故往往令人防不勝防。由此，促成意外保險近年在保險市場中頗有“人緣”。不過，看似責(zé)任簡單的意外險，出險理賠時，卻并一定讓投保人如愿。據(jù)某媒體聯(lián)合某門戶網(wǎng)站就意外險進行調(diào)查的結(jié)果顯示，有94.74%的網(wǎng)友購買了意外險，其中僅5.26%有出險經(jīng)歷。但在這5.26%...

“天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福”。生活中，無法預(yù)知的意外事故往往令人防不勝防。由此，促成意外保險近年在保險市場中頗有“人緣”。不過，看似責(zé)任簡單的意外險，出險理賠時，卻并一定讓投保人如愿。

據(jù)某媒體聯(lián)合某門戶網(wǎng)站就意外險進行調(diào)查的結(jié)果顯示，有94.74%的網(wǎng)友購買了意外險，其中僅5.26%有出險經(jīng)歷。但在這5.26%中，有60%的網(wǎng)友沒得到賠付。至于原因，除了保單沒有準確登記個人信息、保單未激活或丟失外，網(wǎng)友大多反映事故被保險公司歸于免賠范圍，理由是不滿足外來、劇烈、偶然、意外、非疾病等條件。

的確，日常生活中不少投保人把疾病或飛來橫禍等同于意外，以為只要出事就能讓意外險“擔(dān)責(zé)”。事實并非如此。根據(jù)定義，意外險是以被保險人的身體作為保險標的，以被保險人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫(yī)療費用支出或暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的保險。而保險公司意外險產(chǎn)品對于意外傷害的定義，一般也是以外來的、突發(fā)的、非本意的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。若不搞清這些概念，就有可能在向保險公司申請理賠時遭拒。

來看一則新聞，重慶大足縣的王先生失蹤50多天后，尸體在當(dāng)?shù)匾粭l小河溝里被發(fā)現(xiàn)。在警方調(diào)查排除自殺和他殺的可能性后，其家屬將尸體火化。一個多月后，王的妻子得知丈夫的單位曾為他購有團體人身意外傷害險，遂向保險公司申請理賠，卻遭拒絕。保險公司表示，被保險人遭受意外傷害后，在責(zé)任期限內(nèi)（180天）身故或殘疾，且意外傷害是導(dǎo)致其身故或殘疾的直接原因，公司才能給付賠償金?，F(xiàn)在尸體已火化，無法對死因取證。假設(shè)王先生是因突發(fā)疾病暈倒掉進河溝溺死，其自身疾病才是致死的直接原因，就不屬于意外事故了。

可見，看似簡單的意外險，理賠時確實很有講究。根據(jù)《保險法》規(guī)定，意外事故傷害須同時具備“外來”、“劇烈”、“偶然”三個條件，才能構(gòu)成意外傷害險的保險事故。

上述事例中，因死者尸體火化，保險公司無法知道這三個條件是否同時具備，自然不能作出賠付的決定。這就再次提醒投保人，購買意外險產(chǎn)品應(yīng)仔細閱讀條款，明確保險公司的保險責(zé)任、免責(zé)條款、理賠條件，以免發(fā)生事故時，因“理解”不同，無法獲賠，而被意外險“意外”了。

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