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　一、重大疾病保險條款解讀

　　1、什么是重大疾病保險條款？
　　重大疾病保險條款指的是重大疾病保險合同上規(guī)定的關于保險人與被保險人的權利、義務以及其他保險事項的條文。而保險合同上都印有保險條款，保險合同中事先印在保單上的條款稱為“基本條款”，所有“基本條款”必須遵循《保險法》，同時保險法及其他相關法律規(guī)定的“法定條款”必須包含在保險合同中。保險合同中的條款具有法律效應。
　　

　　2、重大疾病保險條款中受保障的疾病名稱以及疾病定義!
　　被保險人發(fā)生以下保險合同內(nèi)的疾病并由專科醫(yī)生診斷證明時可獲得理賠。
　　 2.1、 惡性腫瘤
　　指惡性細胞不受集體控制進行的增長和擴散，侵蝕和破壞周圍正常組織，經(jīng)以血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)?？漆t(yī)生確診，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
　　2.2、 急性心肌梗塞
　　因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成的部分心肌壞死。且須滿足下列條件中三個：
　　（1）典型臨床表現(xiàn)，如急性胸痛等；
　　（2）最新的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
　?。?）心肌酶或者肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或者呈現(xiàn)符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；
　?。?）發(fā)病90天后，經(jīng)醫(yī)院檢查正式左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。
　　2.3、 腦中風后遺癥
　　因腦血管突發(fā)病變引起的腦血管初學、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性障礙指疾病確診180天后，仍遺留以下一種或以上障礙：
　?。?）患者一肢或者一肢以上肌體技能完全喪失；
　　（2）患者語言能力或者咀嚼能力完全喪失；
　?。?）患者自助生活能力完全喪失，自助生活能力完全喪失指六項日常基本生活活動中三項或者三項以上。
　　2.4 重大器官移植或造血干細胞移植
　　因為相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、或者肺臟的異體移植手術以及因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞異體移植手術。
　　2.5 冠狀動脈搭橋
　　冠狀動脈搭橋又稱冠狀動脈旁路移植，實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術。（冠狀動脈支架置入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不再保障范圍內(nèi)。）
　　2.6 終末期腎病
　　終末期腎病又稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期，指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，確診后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或者已實施了腎臟移植手術。
　　2.7 多個肢體缺失
　　因為疾病或者意外傷害導致兩個或以上肢體自腕關節(jié)貨踝關節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
　　2.8 急性或者亞急性重癥肝炎
　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
　?。?）重度黃疸或黃疸迅速加重；
　　（2）肝性腦??；
　　（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
　　（4）肝功能指標進行性惡化。
　　2.9 良性腦腫瘤
　　指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
　?。?）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
　?。?）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。（腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。）
　　2.10 慢性肝功能衰竭失代償期
　　指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
　　 （1）持續(xù)性黃疸；
　　 （2）腹水；
　　 （3）肝性腦?。?br /> 　　 （4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。（因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。）
　　2.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥　　指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
　?。?）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
　?。?）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
　?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
　　2.12 深度昏迷
　　指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。（因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。）
　　2.13 雙耳失聰
　　指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。（如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.14 雙目失明
　　指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
　　（1）眼球缺失或摘除；
　?。?）矯正視力低于0.02；（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）
　　（3）視野半徑小于5度。（如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.15 癱瘓
　　指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
　　2.16 心臟瓣膜手術
　　指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
　　2.17 嚴重阿爾茨海默病
　　指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。（神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.18 嚴重腦損傷
　　指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
　　（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
　?。?）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
　?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
　　2.19 嚴重帕金森病
　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：
　　（1）藥物治療無法控制病情；
　?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。（繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.20 嚴重Ⅲ度燒傷
　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。
　　2.21 嚴重原發(fā)性肺動脈高壓
　　指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。
　　2.22 嚴重運動神經(jīng)元病
　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。（如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.23 語言能力喪失
　　指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。（精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。）
　　2.24 重型再生障礙性貧血
　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
　?。?）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
　?。?）外周血象須具備以下三項條件：
　　① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；　　② 網(wǎng)織紅細胞＜1％；　?、?血小板絕對值≤20×109/L。
　　2.25 主動脈手術
　　指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。（動脈內(nèi)血管成形術不在保障范圍內(nèi)。）
　　3、重大疾病保險條款中規(guī)定不受保障的疾病!
　?。?）原位癌；
　　（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?br /> 　?。?）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；
　?。?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
　?。?）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
　　（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
　　注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。

　　4、重大疾病保險條款中責任免除規(guī)定。
　　發(fā)生以下情形，保險公司可按照重大疾病保險條款規(guī)定不承擔給付保險金責任：
　　4.1、投保人對被保險人故意殺害或者故意傷害；
　　4.2、被保險人故意自傷、故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事強制措施；
　　4.3、發(fā)生戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂對被保險人造成的傷害；
　　4.4、被保險人所在區(qū)域發(fā)生核爆炸、核污染及核輻射等；
　　4.5、被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常情況；
　　被保險人在下例期間出險，保險公司可根據(jù)重大疾病保險條款規(guī)定不承擔給付保險金責任：
　　4.6、被保險人醉酒、主動吸食或注射毒品引發(fā)出險，保險公司可根據(jù)重大疾病條款不給予保險金理賠；
　　4.7、酒后駕駛、無合法的有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動車出險，保險公司可根據(jù)重大疾病條款不給予保險金理賠；
　　4.8、被保險人感染艾滋病病毒或患有艾滋病，保險公司可根據(jù)重大疾病條款不給予保險金理賠；
出現(xiàn)上述情形導致被保險人初次發(fā)生與本合同條款規(guī)定的重大疾病，對該被保險人的保險責任終止，保險公司想投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。但因投保人對被保險人實施故意殺害、故意傷害導致被保險人初次發(fā)生本合同條款約定的重大疾病，保險公司向受益人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。

　　5、重大疾病保險條款規(guī)定術語解讀
　　5.1 六項基本日常生活活動　　六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
　　 5.2 肢體機能完全喪失
　　 指肢體的三大關節(jié)中的兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。
　　 5.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
　　 語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
　　 咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
　　 5.4 永久不可逆
　　 指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。
　　 5.5 ?？漆t(yī)生
　　 專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：
　?。?）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
　?。?）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；
　　（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
　?。?）在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。
　　 5.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
　　 艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
　　 在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
　　 5.7遺傳性疾病
　　 指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
　　 5.8先天性畸形、變形或染色體異?！　≈副槐ｋU人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。
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　　6、重大疾病保險宣傳材料條款規(guī)定。
　　 在宣傳重大疾病保險時，保障的疾病名稱若單獨出現(xiàn)，應按照重大疾病保險條款規(guī)定采用一下主標題和副標題結合的形式，主要有：
　　 6.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
　　 6.2 急性心肌梗塞
　　 6.3 腦中風后遺癥——永久性的功能障礙
　　 6.4 重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術
　 6.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術
　　 6.6 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術
　　 6.7 多個肢體缺失——完全性斷離
　　 6.8 急性或亞急性重癥肝炎
　　 6.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
　　 6.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
　　 6.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
　　 6.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
　　 6.13 雙耳失聰——永久不可逆
　　 注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
　　 6.14 雙目失明——永久不可逆　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
　　 6.15 癱瘓——永久完全
　　 6.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
　　 6.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
　　 6.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
　　 6.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
　　 6.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20％
　　 6.21 嚴重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)
　　 6.22 嚴重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
　　 6.23 語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月　　注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明
　　 6.24 重型再生障礙性貧血
　　 6.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術
　　二、四大類重大疾病保險。

　　 定期重大疾病保險
　　 以重疾保障為主險，在一定期限內(nèi)給于保障，一般采用均衡保費。這類重疾險最多保障期限是30年，20歲買就只能保障到50歲，30歲買就只能保障到60歲，多一天都不行。需要說明的是，這種保險雖然是主險，但是也屬于消費型的，沒有理賠則不能返還保費。
附加額外給付重大疾病保險
　　 需要同時購買其它主險，例如同時投保終身壽險或者養(yǎng)老保險，屬于消費型險種，自然費率設計比較多見。也就是三十歲這一年只需要三、四百元，繳費至60歲后每年都要超過幾千，且不發(fā)生理賠時保費不能返還。身故給付現(xiàn)金是按照主險的保額進行理賠的。
附加提前給付重大疾病保險
　　 需要同時購買其它主險，多數(shù)限定在同時投保終身壽保險（被保險人活著是拿不到錢的那種保險就叫終身壽險），屬于消費型險種。身故給付現(xiàn)金同樣是按照主險保額進行理賠的。
　　 在這里，凡是看見有“提前給付”字樣的附加重疾，需要了解它有個極為顯著的特征——附加的重疾一旦發(fā)生理賠，主險的保額要相應減去理賠數(shù)額。例如投保20萬終身壽附加提前給付重疾10萬，如果發(fā)生重疾理賠得到10萬，終身壽則要減去已理賠的10萬，由20萬變?yōu)?0萬。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬，一旦發(fā)生重疾理賠，主險減后為零，保險合同就會終止的哦。
兩全主險捆綁附加重疾
　　 多以生死兩全保險為主險，捆綁附加重大疾病險。所謂兩全險就是保障期限內(nèi)身故保險公司要給錢，保障期限后沒有身故保險公司也要給錢的那種保險。這類保險的保險期限一般都在80歲期滿，附加上重疾后就成為過去最常見的有病賠病，無病返錢的那種保險。在這種保險中，附加險是不標明費率的，已經(jīng)計入兩全主險費率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費率，而且附加的重疾險保障期等于兩全險的期限，一般都在八十歲左右。

　　三、重大疾病保險條款審查機構。

　　 從保險法律看，保監(jiān)會是唯一有權審查保險條款的機構。
　　 根據(jù)《保險法》第五章保險業(yè)的監(jiān)督管理部分第一百零七條規(guī)定：“關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報保險監(jiān)督管理機構審批。保險監(jiān)督管理機構審批時，遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。審批的范圍和具體辦法，由保險監(jiān)督管理機構制定。其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監(jiān)督管理機構備案。”
　　 由此可以看出，保險條款的審批、備案是保監(jiān)會的法定職責，保監(jiān)會作為主管機關和監(jiān)管部門，對保險條款的審批、備案享有不可分割的惟一行使權，其既不能轉(zhuǎn)讓，也不能放棄。其他任何部門包括工商部門都不能行使該項權利。因此除保監(jiān)會外，其他任何部門對保險條款的審查不具有法律上的適法性，僅具有提醒、警示作用，以期引起社會和主管部門的注意。其他部門不能也無權代替保監(jiān)會宣布某保險條款涉嫌違法而應當作出修改。