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中國保監(jiān)會主席助理 陳文輝

    商業(yè)健康保險的基本情況

    黨的十六大以來，保險業(yè)得到了較快的發(fā)展。2005年保費收入接近5000億元，是2002 年的1.6倍，年均增長17.3%；保險機構93家，比2002年增加了51家；保險從業(yè)人員180萬人，比2002年增加了30多萬人；保險總資產(chǎn)超過1.5 萬億元，是2002年的2.4倍；保險業(yè)資本金總量1097億元，是2002年的2.6倍。

    健康保險是保險業(yè)的傳統(tǒng)業(yè)務領域，集中體現(xiàn)了保險的產(chǎn)業(yè)特點和專業(yè)優(yōu)勢。發(fā)展健康保險既是保險業(yè)必須承擔的社會責任，也是保險業(yè)做大做強的歷史機遇。中國保監(jiān)會歷來重視健康保險的發(fā)展，取得了一定的成就。

    一是覆蓋人群逐步擴大，規(guī)模邁上新臺階。 2002年以來，商業(yè)健康保險取得較快發(fā)展，年均增速為37%，遠遠高于同期GDP和保險業(yè)整體的發(fā)展速度。2005年實現(xiàn)保費收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費收入193.73億元，同比增長21.23%。

    二是市場主體不斷增加，市場體系不斷完善。中國保監(jiān)會致力于推動健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，運用制度創(chuàng)新促進健康保險的跨越式發(fā)展。截至2005年年底，有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業(yè)務，人保健康和平安健康等4家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，形成了多種主體共同經(jīng)營健康保險的局面。

    三是產(chǎn)品供給日益豐富。健康保險產(chǎn)品近千種，不僅包括醫(yī)療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產(chǎn)品、失能收入損失保險和長期護理保險等風險保障產(chǎn)品，還開展了健康管理服務，對緩解“看病貴”、“看病難”的問題起到積極作用。如中國人壽“兩康” 產(chǎn)品自開辦以來累計賠付約42億元，尤其深受農(nóng)村群眾的歡迎。2005年，全國健康保險業(yè)務的賠款與給付支出為108億元。

    四是積極服務于醫(yī)療保障體系建設，保險業(yè)的影響和地位不斷提升。保險公司積極開辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、貧困居民重大疾病保險并參與農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點工作。 2006年上半年，5家商業(yè)保險公司在 8個省(區(qū))的62個縣(市、區(qū))開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農(nóng)民1874萬人，試點地區(qū)平均參保率為86%。在補充型醫(yī)療保障層面，商業(yè)保險發(fā)揮主導作用，提供更多的保障產(chǎn)品和更高的保障程度，彌補了社會醫(yī)療保險供給的不足，豐富和完善了整個國家醫(yī)療保障體系。保險公司積極開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險，1999年以來僅中國人壽一家就在205個地區(qū)、972個縣區(qū)開辦了職工團體補充醫(yī)療保險，保費收入累計超過30億元，累計承保人數(shù)達到2200萬人，占社保參保人群的17%。 此外，保險業(yè)還參與低保人群重大疾病保險等工作，為政府排憂解難，獲得參保人員好評，也探索出一些成功經(jīng)驗。

    但總體而言，健康保險處于發(fā)展的初級階段，存在整體規(guī)模小、專業(yè)化程度低、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象突出、醫(yī)療保險風險控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境還有待改善等問題，與全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的要求不相適應，與建立完善的社會主義市場經(jīng)濟體制不相適應，與經(jīng)濟全球化、金融一體化和全面對外開放的新形勢不相適應。

    《健康保險管理辦法》出臺的重要意義

    為積極推動健康保險發(fā)展，走專業(yè)化經(jīng)營道路，保監(jiān)會整合行業(yè)力量，深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，用將近兩年的時間制定了《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，旨在進一步健全監(jiān)管措施，為健康保險的經(jīng)營創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

    第一，促進專業(yè)化經(jīng)營是《辦法》的首要立法目的。健康保險的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營，目前我國已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營模式，但組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險的專業(yè)化，其核心應當是經(jīng)營理念的專業(yè)化和管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風險控制體系、專業(yè)化的技術標準和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務體系以及專業(yè)化的核算和考評體系等?！掇k法》針對健康保險業(yè)務，對所有經(jīng)營主體設定了突出專業(yè)化經(jīng)營的基本條件，包括獨立核算、專門人員、功能獨立的電腦系統(tǒng)等?！掇k法》中明確規(guī)定保險公司經(jīng)營健康保險，應當持續(xù)具備下列條件：建立健康保險單獨核算制度；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；配備具備相關專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述規(guī)定不僅明確了健康保險專業(yè)化經(jīng)營的具體內(nèi)涵，同時也為行業(yè)制定相關政策，進一步完善健康保險的組織體系和培訓體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險的專業(yè)人才提供了有力支持。

    第二，規(guī)范健康保險經(jīng)營行為是《辦法》出臺的重要目標。目前，健康保險業(yè)務經(jīng)營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產(chǎn)品設計不夠合理，保障責任不明確，“準壽險”特征過分突出；費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品不能有效貫徹損失補償原則，沒有通過差別定價準確反映風險大小，且銷售中誘導重復投保現(xiàn)象時有發(fā)生，消費者投訴較多。為此，《辦法》加強了對經(jīng)營行為的監(jiān)管，明確了健康保險業(yè)務分類、產(chǎn)品設計、銷售管理等經(jīng)營流程的具體要求。《辦法》特別強調(diào)死亡給付保險金額在長期疾病保險類產(chǎn)品中的限制，同時明確醫(yī)療保險和疾病保險不得包含生存給付責任，以突出健康保險的風險保障功能，進而促進健康保險專業(yè)化發(fā)展。

    第三，促進產(chǎn)品創(chuàng)新是《辦法》的主要宗旨?！掇k法》增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險，完善了產(chǎn)品形態(tài)?！掇k法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護理保險四種基本類型?！掇k法》突出體現(xiàn)了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和費率。

    費用補償型的醫(yī)療保險產(chǎn)品，是連接社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛。《辦法》重點強化對其監(jiān)管要求，旨在促進其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險公司設計費用補償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。同時，要求保險公司在銷售中不得誘導消費者重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型產(chǎn)品，并應當向投保人詢問被保險人已有保障的情況?！掇k法》還要求保險公司對費用補償型個人醫(yī)療保險的投保人進行回訪，防止投保人被銷售人員誤導。通過上述一系列監(jiān)管措施的實施，不僅能促進該類產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，滿足廣大消費者的基本需求，同時也為進一步完善我國醫(yī)療保障體系創(chuàng)造了有利條件。

    第四，《辦法》充分體現(xiàn)了對被保險人利益的保護。《辦法》加強了對保險公司信息披露要求，要求保險公司特別說明投保條件、保險責任、責任免除、定點醫(yī)院、費率調(diào)整等內(nèi)容，并用清晰易懂的語言解釋投保人關于保險、醫(yī)療和疾病專業(yè)術語的詢問。規(guī)定了保險公司應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在產(chǎn)品條款中設置不合理的或者把違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。要求保險公司不得在醫(yī)療機構場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品，以避免投保人受醫(yī)療機構場所或者醫(yī)護人員的不正當影響，而購買自己并不需要的健康保險產(chǎn)品。同時，《辦法》規(guī)定，保險公司指定的醫(yī)療服務機構網(wǎng)絡應當符合方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則。保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。通過這些措施，將更好地樹立消費者信心，增加健康保險需求。

    商業(yè)健康保險的發(fā)展思路

    商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿艽?。當前，商業(yè)健康保險迎來了一個大發(fā)展的好時機。從國際上看，各國紛紛進行健康保障制度改革，不斷調(diào)整政府和市場在保障體系中的角色，政府積極運用市場機制加強宏觀調(diào)控，鼓勵和支持商業(yè)保險公司競爭經(jīng)營，推動商業(yè)保險發(fā)揮更大的作用。在我國，黨中央、國務院高度重視保險工作，多次對健康保險的發(fā)展作出重要指示。在前不久下發(fā)的《國務院關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》中明確提出，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。大力推動健康保險發(fā)展，支持相關保險機構投資醫(yī)療機構；積極探索保險機構參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。保險業(yè)要抓住這個難得的發(fā)展機遇，努力發(fā)揮自身優(yōu)勢，大力發(fā)展商業(yè)健康保險。

    第一，要走專業(yè)化的道路。專業(yè)化經(jīng)營是今后健康保險發(fā)展的重要趨勢。成立專門的健康保險公司是提高專業(yè)化水平的一種重要方式。同時，通過合資或吸收外資參股，引進保險外資股東在健康保險方面的專業(yè)技術和經(jīng)驗也是一條捷徑。今后，保監(jiān)會將鼓勵多種形式的專業(yè)化發(fā)展方向，不斷提升健康保險專業(yè)化經(jīng)營水平，充分發(fā)揮保險業(yè)在健康保障領域的優(yōu)勢。

    第二，要加大創(chuàng)新。創(chuàng)新是推動健康保險發(fā)展的源泉和動力。今后，將不斷推動保險公司加大技術創(chuàng)新力度，建立銷售、核保、理賠、客戶管理、信息統(tǒng)計分析、風險評估等健康保險風險控制體系；探索在保險公司和醫(yī)院之間建立起風險共擔、利益共享的合作機制，并運用多種方式與醫(yī)藥服務集