意外砸傷左足背通常來講似乎不存在合理可能性會(huì)直接導(dǎo)致死亡，也不存在合理可能性導(dǎo)致腦出血不可避免地發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。因而除非有明確相反的證據(jù)證明存在因果關(guān)系外，不宜認(rèn)定為導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的近因。
賈輝
基本案情
2008年3月28日，趙某所在的單位上海滬能防腐隔熱工程技術(shù)有限公司為其34名員工向平安人壽上海分公司投保團(tuán)體
意外保險(xiǎn)，趙某為被保險(xiǎn)人之一。2008年5月8日，被保險(xiǎn)人趙某被重物砸傷左足背；5月13日下午，趙某于上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院接受手術(shù)治療，當(dāng)天晚上死亡。吳涇醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書記載的死亡原因?yàn)槟X疝、腦血管意外；6月16日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室尸檢報(bào)告結(jié)論為，“臨床診斷：猝死(左跖骨骨折固定術(shù)后)”、“嚴(yán)重的腦出血和急性心肺功能衰竭是引起死亡的主要原因”。2008年11月18日，上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)出具《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為“趙某與上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故”。2009年4月16日，趙某的親屬向平安人壽上海分公司申請理賠，要求給付意外身故保險(xiǎn)金人民幣2萬元，平安人壽上海分公司于5月8日以被保險(xiǎn)人身故屬疾病因素、非合同約定之意外傷害為由拒絕理賠。隨即趙某的親屬以平安人壽上海分公司為被告提起本案訴訟。
法院裁判
原審法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的死亡證明和尸檢報(bào)告，被保險(xiǎn)人趙某的死亡原因?yàn)?ldquo;腦疝、腦血管意外”、“嚴(yán)重的腦出血和急性心肺功能衰竭”、“猝死”，可以得出結(jié)論被保險(xiǎn)人的死亡是由于疾病造成，不符合保險(xiǎn)合同約定的“遭受意外傷害事故”，故對原告要求平安人壽上海分公司支付意外身故保險(xiǎn)金的請求不予支持。
趙某親屬不服，上訴至上海市第二中級人民法院，上訴稱：被上訴人并無確切證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死亡原因系疾病。首先，死亡證明雖記載被保險(xiǎn)人的死亡原因是腦血管意外引發(fā)腦疝并進(jìn)而致死，但這是吳涇醫(yī)院根據(jù)臨床表現(xiàn)所作的初步推斷，此推斷已被尸檢報(bào)告結(jié)論推翻。其次，原審判決將尸檢報(bào)告中臨床診斷部分關(guān)于猝死(左跖骨骨折固定術(shù)后)的記載內(nèi)容認(rèn)定為報(bào)告的結(jié)論屬于明顯錯(cuò)誤。再次，原審判決對尸檢報(bào)告的結(jié)論未能作出正確及完整的理解。
被上訴人平安人壽上海分公司答辯稱：一、尸檢報(bào)告記載被保險(xiǎn)人的臨床診斷為“猝死”，死亡原因是嚴(yán)重腦出血和急性心肺功能衰竭，而不是因意外死亡。二、上訴人關(guān)于“被上訴人因意外傷害導(dǎo)致足部骨折，骨折導(dǎo)致脂肪栓塞，脂肪栓塞導(dǎo)致腦出血”的主張不能成立。尸檢報(bào)告中明確記載“未見明確的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根據(jù)保險(xiǎn)合同的近因原則，被保險(xiǎn)人系因腦出血死亡，與其遭受的意外事故無關(guān)，其死亡原因應(yīng)為疾病而不是意外。四、上訴人認(rèn)為死亡證明與尸檢報(bào)告不一致的意見錯(cuò)誤。
2010年4月14日，二審法院作出終審裁決，認(rèn)為：本案爭議焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于團(tuán)體人身險(xiǎn)合同約定的意外身故。被保險(xiǎn)人死亡的主要原因系腦出血和急性心肺功能衰竭引起。雖然尸檢報(bào)告的小結(jié)中提到被保險(xiǎn)人“腦、肺的病理表現(xiàn)仍提示有急性栓塞的可能。尚請結(jié)合臨床進(jìn)行分析”。而臨床診斷被保險(xiǎn)人系猝死，尸檢報(bào)告對其死亡主要原因的結(jié)論仍為腦出血和心肺功能衰竭引起。我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?，F(xiàn)上訴人并無證據(jù)證明被保險(xiǎn)人因腦出血和心肺功能衰竭而死亡與其8天前在工作中遭受意外導(dǎo)致的左趾骨骨折之間存在直接因果關(guān)系，故上訴人認(rèn)為被保險(xiǎn)人的死亡系本案所涉保險(xiǎn)合同約定的意外身故，并無事實(shí)和法律依據(jù)，故判決不支持上訴人要求被保險(xiǎn)人支付意外身保險(xiǎn)金的上訴請求，駁回上訴，維持原判。
案例評析
本案的焦點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人趙某的死亡是否屬于其團(tuán)體人身險(xiǎn)合同約定的意外事故，筆者認(rèn)為主要包括以下三個(gè)法律問題：（一）是否存在屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故；（二）是否發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的人身意外傷害；（三）意外事故與意外傷害之間是否存在因果關(guān)系。
（一）是否存在屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故
意外事故通常指外來的、劇烈的、偶然性的、造成人身傷害的事件。本案中，趙某所投保的團(tuán)體人身保險(xiǎn)《平安團(tuán)體
意外傷害保險(xiǎn)條款》中規(guī)定，“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。外來性、劇烈性和偶然性是意外事故的特點(diǎn)。在判斷所發(fā)生事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：
1.意外事故是否發(fā)生于保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)
應(yīng)區(qū)別保險(xiǎn)合同期間和保險(xiǎn)責(zé)任期間。保險(xiǎn)合同期間指的是保險(xiǎn)合同的有效期間，一般自保險(xiǎn)合同生效之日起，直到特定期間結(jié)束為止，如1年或5年。保險(xiǎn)責(zé)任期間指的是保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期間。如在本案中，趙某的團(tuán)體人身保險(xiǎn)《平安團(tuán)體
意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，本公司按其保險(xiǎn)金額給付"意外身故保險(xiǎn)金"，對該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止”。這里的“自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)”即保險(xiǎn)責(zé)任期間。本案中，趙某死亡是發(fā)生在其在工作中被意外砸傷左腳的8天后，屬于自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)，故屬于保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)。
2.意外事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)還是免責(zé)范圍內(nèi)
應(yīng)注意所發(fā)生事故是否是保險(xiǎn)合同所規(guī)定責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故，而非保險(xiǎn)合同免責(zé)范圍內(nèi)的事故。對于
意外傷害保險(xiǎn)而言，被保險(xiǎn)人故意不當(dāng)行為（如被保險(xiǎn)人故意自傷，酒后駕駛，毆斗、醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品等）或疾病所引發(fā)的人身傷害一般屬于免責(zé)范圍內(nèi)。其他常見的免責(zé)事件包括投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害，被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、探險(xiǎn)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染等。在本案中，被保險(xiǎn)人趙某的團(tuán)體人身保險(xiǎn)《平安
團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》也規(guī)定，“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件”，故意外砸傷左腳背屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故，但疾病則屬于免責(zé)范圍。
（二）是否發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的人身意外傷害
人身
意外保險(xiǎn)合同一般明確規(guī)定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的人身傷害所需要達(dá)到的殘疾程度和相應(yīng)的給付比例。如《泰康如意寶
意外傷害保險(xiǎn)條款》（2009年8月向中國保監(jiān)會(huì)備案）中明確規(guī)定共包括七個(gè)殘疾等級和相應(yīng)賠付比例的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》和包括燒傷部位、占體表皮膚面積比例及相應(yīng)的賠付比例的《意外事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》。只有達(dá)到保險(xiǎn)合同所規(guī)定的傷殘程度，才屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害。在2009年12月18日由昆明市中級人民法院判決的“中國
人壽保險(xiǎn)股份有限公司昆明分公司與朱彥百等保險(xiǎn)合同糾紛上訴案”中，法院認(rèn)為“被上訴人朱彥百雖經(jīng)鑒定為四級傷殘，但其所受傷害并不符合保險(xiǎn)合同第二十八約定的明確列舉的七種情況，不符合合同約定的高度傷殘的情形”，故判定保險(xiǎn)公司不需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，趙某的團(tuán)體人身保險(xiǎn)《平安
團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》中明確包括“意外身故保險(xiǎn)金”，而趙某在工作中意外砸傷左腳后最終導(dǎo)致身故，該身故后果屬于其保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的人身意外傷害。
?。ㄈ┮馔馐鹿逝c人身意外傷害之間是否存在因果關(guān)系
發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故和人身意外傷害不必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，還要證明意外事故和人身意外傷害之間存在因果關(guān)系。因果關(guān)系指的是先后相繼出現(xiàn)的客觀現(xiàn)象之間的引起與被引起的關(guān)系，先出現(xiàn)的引起某種現(xiàn)象的為原因，后被導(dǎo)致的現(xiàn)象為結(jié)果。近因原則是分析是否存在因果關(guān)系時(shí)的主要方法之一。
近因的概念源于英美法，一般理解為造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效、最有影響力，起到主導(dǎo)作用或支配作用的原因。在Ore v. Aetna Life Ins Co 案件中，如果一個(gè)原因存在合理可能性會(huì)導(dǎo)致?lián)p失，則該原因被視為近因。而在Leyland Shipping Co Ltd v Norwich Union Fire Ins Sy Ltd 案件中，則否定了從時(shí)間點(diǎn)的角度認(rèn)為最后發(fā)生的原因就是近因的觀點(diǎn)。即近因的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是從時(shí)間上看是否是最后發(fā)生的，而是看是否是主導(dǎo)性、有效的原因，其發(fā)生是否將合理可能地導(dǎo)致?lián)p失不可避免地發(fā)生。
近因這一概念曾出現(xiàn)在2003年最高人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)糾紛案件若干問題的解釋（征求意見稿）》中，其中第十九條規(guī)定：“人民法院對保險(xiǎn)人提出的其賠償責(zé)任限于以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因造成的損失的主張應(yīng)當(dāng)支持。近因是指造成承保損失起決定性、有效性的原因。”在實(shí)踐中，一些法院也采用了類似的觀點(diǎn)和方法。如在北京市昌平區(qū)人民法院于2009年11月9日判決的“韓桂蘭等訴中國平安
人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司等保險(xiǎn)合同糾紛案”中，法院認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷記載及診斷并不能排除被保險(xiǎn)人系因發(fā)生意外摔倒造成此后的系列癥狀直至最后死亡結(jié)果的發(fā)生，兩者并不矛盾。法院分析認(rèn)為依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以確認(rèn)被保險(xiǎn)人在死亡前發(fā)生了意外摔傷事件，而該事件發(fā)生后被保險(xiǎn)人健康迅速惡化并導(dǎo)致死亡，就此可以依據(jù)高度蓋然性的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和相當(dāng)因果關(guān)系的理論推斷認(rèn)為，意外摔傷事件的發(fā)生是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的起因。這里所用到的“高度蓋然性的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和相當(dāng)因果關(guān)系的理論推斷”，即與近因原則中的“合理可能性導(dǎo)致?lián)p害”的理念基本相同。
在本案中，保險(xiǎn)公司辨稱：被保險(xiǎn)人受傷時(shí)只傷到左足背，長達(dá)8天后因出血和心肺功能衰竭死亡，故其死亡與左足背受傷沒有任何關(guān)系?！杜R床內(nèi)科學(xué)》載明導(dǎo)致腦出血的病因均是疾病，不存在意外傷害的可能。而保險(xiǎn)關(guān)系中適用的近因并非指在時(shí)間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。即危險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失結(jié)果的形成須有直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)人才對發(fā)生的損失承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。如果被保險(xiǎn)人的死亡是多種原因?qū)е碌慕Y(jié)果，那腦出血才是最直接、最有效的起主導(dǎo)作用的原因，而這一原因正屬于保險(xiǎn)合同中約定責(zé)任免除的范圍。法院基本認(rèn)同了保險(xiǎn)公司的辯護(hù)意見，認(rèn)為被保險(xiǎn)人死亡的主要原因系腦出血和急性心肺功能衰竭引起。上訴人并無證據(jù)證明被保險(xiǎn)人因腦出血和心肺功能衰竭而死亡與其8天前在工作中遭受意外導(dǎo)致的左趾骨骨折之間存在直接因果關(guān)系，故上訴人認(rèn)為被保險(xiǎn)人的死亡系本案所涉保險(xiǎn)合同約定的意外身故，并無事實(shí)和法律依據(jù)。
筆者基本同意上述意見。從近因原則的角度來看，意外砸傷左足背通常來講似乎不存在合理可能性會(huì)直接導(dǎo)致死亡，也不存在合理可能性導(dǎo)致腦出血不可避免地發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致死亡，因而除非有明確相反的證據(jù)證明存在因果關(guān)系外，不宜認(rèn)定為導(dǎo)致趙某身故的近因。故趙某的死亡應(yīng)主要?dú)w因于腦出血，屬于疾病，從而屬于
意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)范圍。然而，如果本案趙某是被意外砸傷頭部而非左腳背，判決的結(jié)果可能會(huì)相反，因?yàn)橐馔庠覀^部通常會(huì)被認(rèn)為存在合理可能性直接或間接導(dǎo)致死亡。
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