廣州醫(yī)療保險(xiǎn)新條例：冒用他人醫(yī)保卡看病罰5倍
［編者按］ 偽造醫(yī)?？?，有償轉(zhuǎn)讓診療證，冒用他人身份看病買藥……這些騙取醫(yī)保行為，或面臨罰款甚至被追究刑事責(zé)任。昨日，廣州市法制辦在其官方網(wǎng)站公布了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例(草案征求意見稿)》，自即日起至5月20日，向社會(huì)公眾征求意見。條例就醫(yī)?；鸬恼骷?、管理、待遇范圍以及法律責(zé)任等方面作出了具體規(guī)定，市民如有意見或建議，可向市法制辦反映或提交。 ...
偽造醫(yī)保卡，有償轉(zhuǎn)讓診療證，冒用他人身份看病買藥……這些騙取醫(yī)保行為，或面臨罰款甚至被追究刑事責(zé)任。昨日，廣州市法制辦在其官方網(wǎng)站公布了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例(草案征求意見稿)》，自即日起至5月20日，向社會(huì)公眾征求意見。條例就醫(yī)保基金的征集、管理、待遇范圍以及法律責(zé)任等方面作出了具體規(guī)定，市民如有意見或建議，可向市法制辦反映或提交。
根據(jù)規(guī)定，條例的適用范圍為廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的單位和人員，包括各類用人單位及其在職職工，退休人員、在校學(xué)生，以及學(xué)齡前兒童和不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的老年居民以及農(nóng)民等。
冒用醫(yī)?？ㄒP，醫(yī)保卡借人用也要罰
法律責(zé)任
不久前，曾有媒體報(bào)道，北京首例團(tuán)伙詐騙醫(yī)保案，就是利用他人醫(yī)保卡購藥后倒賣，犯罪分子已于近期被處以刑罰。
廣州市本次起草的醫(yī)保條例就指出了一系列的“騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”行為，其中包括：冒用、偽造參保人員身份或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥;將個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;變賣使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或醫(yī)用材料的。
按照條例規(guī)定，有上述行為之一用人單位和個(gè)人的，將由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)處以違法違規(guī)行為涉及金額的2倍以上5倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。將個(gè)人醫(yī)保卡借給他人使用，也將面臨上述處罰。
醫(yī)院開“天價(jià)藥”或取消定點(diǎn)資格
近年來，天價(jià)醫(yī)療費(fèi)、天價(jià)藥費(fèi)的事件頻頻發(fā)生，不合理檢查、用藥成為眾矢之的。
條例第38條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違反診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為：將不符合出入院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或轉(zhuǎn)院;分解住院或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間;不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等;將由人社部門責(zé)令限期改正，同時(shí)處以涉及金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予通報(bào)或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會(huì)保障行政部門給予取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。據(jù)此規(guī)定，如果定點(diǎn)醫(yī)院開“天價(jià)藥”，存在不合理用藥，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格將被取消。
藥店用醫(yī)療賬戶套現(xiàn) 主管人員最高罰5萬
條例對(duì)于定點(diǎn)零售藥店違法所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任也作出了具體規(guī)定，其中包括套現(xiàn)行為的處罰。
條例第39條規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店使用參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或套取現(xiàn)金的;由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正，同時(shí)處以涉及金額2倍以上五倍以下的罰款，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以5千元以上5萬元以下的罰款，有執(zhí)業(yè)資格的，由相關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予通報(bào)或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會(huì)保障行政部門給予取消定點(diǎn)零售藥店資格，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
單位未按時(shí)繳納醫(yī)保最高罰3倍
條例規(guī)定，用人單位或者學(xué)校未按照規(guī)定為其在職職工和退休人員、或者在校學(xué)生辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)的;用人單位未按照規(guī)定履行從職工工資中代扣代繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的，或者學(xué)校未按照規(guī)定履行代收代繳在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的;用人單位未按照規(guī)定申報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、或者未按時(shí)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人社部門責(zé)令限期改正，導(dǎo)致職工或者在校學(xué)生不能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由用人單位或者學(xué)校按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付職工或者在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用;逾期不改正的，由人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)用人單位處涉及金額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
異地就醫(yī)可獲醫(yī)保報(bào)銷
待遇范圍
在待遇范圍方面，條例指出，參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，并享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇;參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，只享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。參保人員因疾病、意外事故按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定，因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府給予補(bǔ)助。
不過，用人單位和個(gè)人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，并可按規(guī)定給予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過三個(gè)月補(bǔ)繳的，給予計(jì)算繳費(fèi)年限，不予追溯享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
同時(shí)，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人醫(yī)療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫(yī)藥費(fèi)用，但不得提取現(xiàn)金，不得用于支付非醫(yī)藥用品費(fèi)用。
條例還要求，市人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)結(jié)算制度，方便參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
失業(yè)人員醫(yī)保從失業(yè)保險(xiǎn)金中提取
基金征集
在參保方面，用人單位及其在職職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);其他人員可根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力選擇參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，用人單位的在職職工和退休人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同分擔(dān);靈活就業(yè)人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān);其他人員應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和各級(jí)政府共同分擔(dān)。
享受最低生活保障的對(duì)象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療救助金給予資助。
失業(yè)人員在廣州按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不得提取醫(yī)?；?/strong>
管理辦法
條例指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)政府給予保障，不得從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，市人社部門應(yīng)當(dāng)建立準(zhǔn)入機(jī)制、退出機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
反饋途徑
1.登錄廣州市人民政府法制辦公室“法規(guī)規(guī)章草案意見征集系統(tǒng)”(http：//www.gzlo.gov.cn/xzlf/lfzqyj.jsp)，通過網(wǎng)上提交
2.郵寄至廣州市府前路1號(hào)4號(hào)樓廣州市人民政府法制辦公室法規(guī)處(郵政編碼：510032)
3.傳真號(hào)碼：83123286 4.電子郵箱：gzlfgc@126。com
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