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重大疾病保險理賠：異地治療是否可以理賠?

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2012-06-06 13:34 瀏覽：6423 次

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［編者按］　　案例：2010年8月，江西省九江市的黃先生偶然發(fā)現(xiàn)自己的腿上有一個腫塊，到九江市人民醫(yī)院就診，初步診斷為鼻咽癌。幾天后，王先生又馬上到深圳市某醫(yī)院住院治療，出院診斷為低磷化鼻咽癌。2005年11月，王先生曾為自己購買重大疾病保險，并附加住院險。王先生在深圳醫(yī)院住院治療，未經(jīng)九江市社會醫(yī)療保險部門審批，全部醫(yī)療費(fèi)用由王先生個人承擔(dān)。王先生在深圳住院治療，未經(jīng)與其簽約的九江市商業(yè)保險公司批準(zhǔn)...

　　案例：2010年8月，江西省九江市的黃先生偶然發(fā)現(xiàn)自己的腿上有一個腫塊，到九江市人民醫(yī)院就診，初步診斷為鼻咽癌。幾天后，王先生又馬上到深圳市某醫(yī)院住院治療，出院診斷為低磷化鼻咽癌。2005年11月，王先生曾為自己購買重大疾病保險，并附加住院險。王先生在深圳醫(yī)院住院治療，未經(jīng)九江市社會醫(yī)療保險部門審批，全部醫(yī)療費(fèi)用由王先生個人承擔(dān)。王先生在深圳住院治療，未經(jīng)與其簽約的九江市商業(yè)保險公司批準(zhǔn)，可以得到保險賠償嗎?可以從確診醫(yī)院、列明醫(yī)院、賠償注意事項(xiàng)等方面考慮，通賠通兌基本都能做到。

　　一、確診醫(yī)院

　　對于重大疾病確診治療的地域，保險公司沒有約定。保險公司通常書面約定確診醫(yī)院的資質(zhì)。“醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括精神病院及專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。“由此可見，王先生到深圳確診鼻咽癌，無須保險公司審批。深圳某醫(yī)院必須具有重大疾病保險條款約定的資質(zhì)，該院出示的醫(yī)學(xué)證明是申請重大疾病賠償?shù)挠行募?。王先生所患的鼻咽癌只要達(dá)到重疾險列明的理賠條件，就可以得到重疾險賠償。

　　二、列明醫(yī)院

　　王先生在深圳的住院醫(yī)療費(fèi)，屬于商業(yè)住院險的賠償范圍。商業(yè)住院險列明了投保地定點(diǎn)醫(yī)院，有治療地域約定之實(shí)。“醫(yī)院指在本附加險合同中列明的定點(diǎn)醫(yī)院。我們保留變更定點(diǎn)醫(yī)院的權(quán)利。定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生變更時，我們會通知您，您也可以通過我們的服務(wù)電話或網(wǎng)站查詢。”由此可見，王先生在深圳住院治療，按照保險合同約定要住定點(diǎn)醫(yī)院。未在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，違反了保險合同約定義務(wù)，保險公司有權(quán)拒賠。但是，在實(shí)際生活中，被保險人往往在病情穩(wěn)定后才會想到曾經(jīng)買過保險。因此，盡管保險公司一般從人性化角度進(jìn)行理賠，仍然與客戶的預(yù)期要求有距離，從而經(jīng)常引發(fā)保險糾紛。

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