保險公司拒賠車禍非醫(yī)保用藥 法院判定該賠
［編者按］ 遭遇車禍，使用了非醫(yī)保藥，保險公司拒絕賠付。日前，渝中區(qū)法院一審判決，保險公司賠償非醫(yī)保用藥部分。對此，市內(nèi)保險業(yè)一資深人士稱，一般情況下，非醫(yī)保藥都沒賠。 昨天，渝中區(qū)法院表達了判決理由：受害者用什么藥，由醫(yī)生根據(jù)病情決定，受害人和投保人都無權(quán)決定。因此，保險公司應(yīng)賠償非醫(yī)保用藥部分。 保險公司賠付短斤少兩 理由：非醫(yī)保藥不賠 據(jù)法院查實...
遭遇車禍，使用了非醫(yī)保藥，保險公司拒絕賠付。日前，渝中區(qū)法院一審判決，保險公司賠償非醫(yī)保用藥部分。對此，市內(nèi)保險業(yè)一資深人士稱，一般情況下，非醫(yī)保藥都沒賠。
昨天，渝中區(qū)法院表達了判決理由：受害者用什么藥，由醫(yī)生根據(jù)病情決定，受害人和投保人都無權(quán)決定。因此，保險公司應(yīng)賠償非醫(yī)保用藥部分。
保險公司賠付短斤少兩
理由：非醫(yī)保藥不賠
據(jù)法院查實，2011年2月14日下午2時許，一輛貨車由江北大石壩往紅旗河溝方向行駛，途經(jīng)紅石路航天職大路段時，撞傷了行人粟先生。事發(fā)后，交巡警認定，粟先生與駕駛員承擔同等責任。
粟先生傷得不輕，被送往324醫(yī)院治療。為此，粟先生將駕駛員及所在的重慶市泰發(fā)玻璃制品有限公司(下稱泰發(fā)公司)起訴到渝北區(qū)法院索賠。同時被告的還有泰發(fā)公司投保的安誠財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司(下稱安誠財險)。
渝北區(qū)法院判決，安誠財險賠償粟先生精神撫慰金和殘疾賠償金、醫(yī)療費共11萬元。粟先生產(chǎn)生的殘疾賠償金、誤工費、醫(yī)療費、鑒定費等共17萬余元，泰發(fā)公司擔責70%，賠償12萬余元，其余部分傷者承擔。
判決生效后，泰發(fā)公司賠付了粟先生12萬余元，但當其轉(zhuǎn)而要求安誠財險在第三者責任險范圍內(nèi)賠償先行賠付的12萬余元，卻被少賠了2.5萬余元。
法院判決保險公司該賠
理由：用藥權(quán)在醫(yī)生
證據(jù)表明，安誠財險少賠的費用為：受害者誤工費、傷殘鑒定費、非醫(yī)保用藥。對此，安誠財險辯稱，對受害者的誤工費不認可，鑒定費不屬于賠償范圍。同時交強險規(guī)定，非醫(yī)保用藥不屬于賠付范圍。所以這些費用都應(yīng)剔除，要求駁回起訴。
泰發(fā)公司在庭上表示，醫(yī)生用藥不是他們說了算，且他們已按渝北區(qū)法院判決賠付了，公司投保的目的，就是為事故風險有保障。而這筆賠款在投保限額內(nèi)，因此保險公司應(yīng)全額賠付。
法庭調(diào)查到，泰發(fā)公司和安誠財險簽訂的保險合同中有這樣的條款：“保險事故發(fā)生后，本公司(指安誠財險)按照法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍……和國家基本醫(yī)療保險標準，在保單載明的賠償限額內(nèi)賠償”。
對于該條款，法院認為，該約定排除了當事雙方對超出醫(yī)保范圍用藥的使用和索賠，而交通事故受害人及投保人對于用藥并沒有選擇決定權(quán)。因此，該條款實際上屬于限制投保人合同權(quán)利條款，屬于免責條款。
法院還認為，安誠財險應(yīng)對該免責條款作出明確說明。然而，目前并無證據(jù)證明安誠財險就該條款向投保人作出解釋說明，因此，該條款對投保人沒有法律效力，非醫(yī)保用藥該賠。
同時，誤工費和鑒定費也由渝北區(qū)法院判決確認，泰發(fā)公司應(yīng)當賠償。因此，安誠財險應(yīng)為此理賠。所以，法院判決安誠財險賠償少賠的2.5萬余元。
非醫(yī)保藥該不該賠
保險律師各執(zhí)一詞
市內(nèi)某知名保險公司一不愿透露姓名的資深業(yè)內(nèi)人士稱，一般情況下，保險公司在理賠時對非醫(yī)保用藥都沒有賠付。因為據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條款》相關(guān)規(guī)定，非醫(yī)保用藥費用不由保險公司承擔。
該人士稱，除非患者必須用非醫(yī)保藥才能治好傷病，醫(yī)保用藥達不到療效，保險公司才應(yīng)該賠償。“根據(jù)我們了解的情況，部分醫(yī)生或受害者用非醫(yī)保藥代替醫(yī)保藥，只是為見效快。這也是保險拒賠原因之一。”該人士說，除非醫(yī)生開具書面證明，證實患者必須用非醫(yī)保藥，才能賠付。
對此，重慶漢尊律師事務(wù)所律師馮喬兵稱，交強險設(shè)立的主要目的在于保障交通事故受害者能迅速獲得賠償，從而得到及時救治。保險公司拒賠非醫(yī)保用藥，不能真正保障事故受害者利益，有悖于交強險的設(shè)立初衷。另外，即使保險條款中明確規(guī)定非醫(yī)保用藥不予賠付，也應(yīng)認定無效，因為該條款減輕了制訂格式合同一方的責任。
馮喬兵還稱，醫(yī)院對患者用藥時，受害者和投保人都沒有選擇決定權(quán)，而由醫(yī)生根據(jù)患者病情而定。如果讓受害者為非醫(yī)保用藥買單，損害了受害者利益，對受害者來說不公平。
馮喬兵稱，醫(yī)生的責任和義務(wù)是救死扶傷，只對患者傷病負責，其傷病原因、糾紛及背后是否存在保險理賠和醫(yī)生無關(guān)。他沒有義務(wù)證明何時用什么藥，更不可能在開出非醫(yī)保藥后出具相關(guān)證明稱必須要用此藥。
馮喬兵說，爭議發(fā)生后，若保險公司不能證明開出的非醫(yī)保藥替代了治療同種疾病的醫(yī)保藥，就該賠償。
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