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保險(xiǎn)公司拒賠車禍非醫(yī)保用藥 法院判定該賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-06-19 14:32 瀏覽：6485 次
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［編者按］ 　　遭遇車禍，使用了非醫(yī)保藥，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。日前，渝中區(qū)法院一審判決，保險(xiǎn)公司賠償非醫(yī)保用藥部分。對(duì)此，市內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)一資深人士稱，一般情況下，非醫(yī)保藥都沒賠。 　　昨天，渝中區(qū)法院表達(dá)了判決理由：受害者用什么藥，由醫(yī)生根據(jù)病情決定，受害人和投保人都無權(quán)決定。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償非醫(yī)保用藥部分。 　　保險(xiǎn)公司賠付短斤少兩 　　理由：非醫(yī)保藥不賠 　　據(jù)法院查實(shí)...

　　遭遇車禍，使用了非醫(yī)保藥，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。日前，渝中區(qū)法院一審判決，保險(xiǎn)公司賠償非醫(yī)保用藥部分。對(duì)此，市內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)一資深人士稱，一般情況下，非醫(yī)保藥都沒賠。

　　昨天，渝中區(qū)法院表達(dá)了判決理由：受害者用什么藥，由醫(yī)生根據(jù)病情決定，受害人和投保人都無權(quán)決定。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償非醫(yī)保用藥部分。

　　保險(xiǎn)公司賠付短斤少兩

　　理由：非醫(yī)保藥不賠

　　據(jù)法院查實(shí)，2011年2月14日下午2時(shí)許，一輛貨車由江北大石壩往紅旗河溝方向行駛，途經(jīng)紅石路航天職大路段時(shí)，撞傷了行人粟先生。事發(fā)后，交巡警認(rèn)定，粟先生與駕駛員承擔(dān)同等責(zé)任。

　　粟先生傷得不輕，被送往324醫(yī)院治療。為此，粟先生將駕駛員及所在的重慶市泰發(fā)玻璃制品有限公司(下稱泰發(fā)公司)起訴到渝北區(qū)法院索賠。同時(shí)被告的還有泰發(fā)公司投保的安誠財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司(下稱安誠財(cái)險(xiǎn))。

　　渝北區(qū)法院判決，安誠財(cái)險(xiǎn)賠償粟先生精神撫慰金和殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)共11萬元。粟先生產(chǎn)生的殘疾賠償金、誤工費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)等共17萬余元，泰發(fā)公司擔(dān)責(zé)70%，賠償12萬余元，其余部分傷者承擔(dān)。

　　判決生效后，泰發(fā)公司賠付了粟先生12萬余元，但當(dāng)其轉(zhuǎn)而要求安誠財(cái)險(xiǎn)在第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償先行賠付的12萬余元，卻被少賠了2.5萬余元。

　　法院判決保險(xiǎn)公司該賠

　　理由：用藥權(quán)在醫(yī)生

　　證據(jù)表明，安誠財(cái)險(xiǎn)少賠的費(fèi)用為：受害者誤工費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)、非醫(yī)保用藥。對(duì)此，安誠財(cái)險(xiǎn)辯稱，對(duì)受害者的誤工費(fèi)不認(rèn)可，鑒定費(fèi)不屬于賠償范圍。同時(shí)交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定，非醫(yī)保用藥不屬于賠付范圍。所以這些費(fèi)用都應(yīng)剔除，要求駁回起訴。

　　泰發(fā)公司在庭上表示，醫(yī)生用藥不是他們說了算，且他們已按渝北區(qū)法院判決賠付了，公司投保的目的，就是為事故風(fēng)險(xiǎn)有保障。而這筆賠款在投保限額內(nèi)，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠付。

　　法庭調(diào)查到，泰發(fā)公司和安誠財(cái)險(xiǎn)簽訂的保險(xiǎn)合同中有這樣的條款：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，本公司(指安誠財(cái)險(xiǎn))按照法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍……和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保單載明的賠償限額內(nèi)賠償”。

　　對(duì)于該條款，法院認(rèn)為，該約定排除了當(dāng)事雙方對(duì)超出醫(yī)保范圍用藥的使用和索賠，而交通事故受害人及投保人對(duì)于用藥并沒有選擇決定權(quán)。因此，該條款實(shí)際上屬于限制投保人合同權(quán)利條款，屬于免責(zé)條款。

　　法院還認(rèn)為，安誠財(cái)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)該免責(zé)條款作出明確說明。然而，目前并無證據(jù)證明安誠財(cái)險(xiǎn)就該條款向投保人作出解釋說明，因此，該條款對(duì)投保人沒有法律效力，非醫(yī)保用藥該賠。

　　同時(shí)，誤工費(fèi)和鑒定費(fèi)也由渝北區(qū)法院判決確認(rèn)，泰發(fā)公司應(yīng)當(dāng)賠償。因此，安誠財(cái)險(xiǎn)應(yīng)為此理賠。所以，法院判決安誠財(cái)險(xiǎn)賠償少賠的2.5萬余元。

　　非醫(yī)保藥該不該賠

　　保險(xiǎn)律師各執(zhí)一詞

　　市內(nèi)某知名保險(xiǎn)公司一不愿透露姓名的資深業(yè)內(nèi)人士稱，一般情況下，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)對(duì)非醫(yī)保用藥都沒有賠付。因?yàn)閾?jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》相關(guān)規(guī)定，非醫(yī)保用藥費(fèi)用不由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　該人士稱，除非患者必須用非醫(yī)保藥才能治好傷病，醫(yī)保用藥達(dá)不到療效，保險(xiǎn)公司才應(yīng)該賠償。“根據(jù)我們了解的情況，部分醫(yī)生或受害者用非醫(yī)保藥代替醫(yī)保藥，只是為見效快。這也是保險(xiǎn)拒賠原因之一。”該人士說，除非醫(yī)生開具書面證明，證實(shí)患者必須用非醫(yī)保藥，才能賠付。

　　對(duì)此，重慶漢尊律師事務(wù)所律師馮喬兵稱，交強(qiáng)險(xiǎn)設(shè)立的主要目的在于保障交通事故受害者能迅速獲得賠償，從而得到及時(shí)救治。保險(xiǎn)公司拒賠非醫(yī)保用藥，不能真正保障事故受害者利益，有悖于交強(qiáng)險(xiǎn)的設(shè)立初衷。另外，即使保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定非醫(yī)保用藥不予賠付，也應(yīng)認(rèn)定無效，因?yàn)樵摋l款減輕了制訂格式合同一方的責(zé)任。

　　馮喬兵還稱，醫(yī)院對(duì)患者用藥時(shí)，受害者和投保人都沒有選擇決定權(quán)，而由醫(yī)生根據(jù)患者病情而定。如果讓受害者為非醫(yī)保用藥買單，損害了受害者利益，對(duì)受害者來說不公平。

　　馮喬兵稱，醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)是救死扶傷，只對(duì)患者傷病負(fù)責(zé)，其傷病原因、糾紛及背后是否存在保險(xiǎn)理賠和醫(yī)生無關(guān)。他沒有義務(wù)證明何時(shí)用什么藥，更不可能在開出非醫(yī)保藥后出具相關(guān)證明稱必須要用此藥。

　　馮喬兵說，爭議發(fā)生后，若保險(xiǎn)公司不能證明開出的非醫(yī)保藥替代了治療同種疾病的醫(yī)保藥，就該賠償。

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