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意外險(xiǎn)責(zé)任范圍認(rèn)定：鑲牙補(bǔ)牙保險(xiǎn)公司免賠

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-07-17 15:45 瀏覽：6051 次
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［編者按］ 　　不保理由：補(bǔ)牙屬于修復(fù)美容范疇 　　案例：急著出門趕車卻摔斷半顆牙，以為意外險(xiǎn)能賠補(bǔ)牙的錢，結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)不能保。理發(fā)師陳某(化名)最近就遇到這事。陳某告訴記者，“那天著急出門趕車，結(jié)果一頭撞在公司大廈的透明玻璃墻上，不僅人撞得暈頭轉(zhuǎn)向，自己的門牙也磕斷了半截。” 　　周圍同事朋友趕緊將其送到醫(yī)院，醫(yī)生告之，補(bǔ)牙費(fèi)用將花費(fèi)上萬(wàn)元。想著自己既買了壽險(xiǎn)...

　　不保理由：補(bǔ)牙屬于修復(fù)美容范疇

　　案例：急著出門趕車卻摔斷半顆牙，以為意外險(xiǎn)能賠補(bǔ)牙的錢，結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)不能保。理發(fā)師陳某(化名)最近就遇到這事。陳某告訴記者，“那天著急出門趕車，結(jié)果一頭撞在公司大廈的透明玻璃墻上，不僅人撞得暈頭轉(zhuǎn)向，自己的門牙也磕斷了半截。”

　　周圍同事朋友趕緊將其送到醫(yī)院，醫(yī)生告之，補(bǔ)牙費(fèi)用將花費(fèi)上萬(wàn)元。想著自己既買了壽險(xiǎn)又有意外險(xiǎn)，撞傷了保險(xiǎn)公司可以賠吧，“結(jié)果保險(xiǎn)公司告訴我，補(bǔ)牙屬于修復(fù)美容范疇，保險(xiǎn)公司是不保的。”

　　醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定:

　　鑲牙、補(bǔ)牙等屬自費(fèi)美容項(xiàng)目

　　保險(xiǎn)專家表示，保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)定意外醫(yī)療的責(zé)任范圍，只對(duì)屬于醫(yī)保目錄范圍的進(jìn)行賠付，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是“治療部分賠償，牙齒美容修復(fù)不賠償。”

　　業(yè)內(nèi)人士表示，“因?yàn)榘窝乐笠恍┎“Y可以得到治愈，所以拔牙屬于治療部分，醫(yī)保范疇是報(bào)銷的。至于因?yàn)槿毖蓝枰M(jìn)行補(bǔ)牙則被認(rèn)為是"為了美觀"。”所以行業(yè)內(nèi)一直有個(gè)通俗的認(rèn)識(shí)：保險(xiǎn)只賠“拔牙”不賠“補(bǔ)牙”。

　　有保險(xiǎn)理賠專家表示，意外醫(yī)療險(xiǎn)賠付范圍是按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍進(jìn)行賠付的，除去醫(yī)保賠付的部分，商業(yè)意外醫(yī)療險(xiǎn)再進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充賠付。

　　事實(shí)上，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，鑲牙、補(bǔ)牙等項(xiàng)目都屬于員工自己的自費(fèi)美容項(xiàng)目，所以意外醫(yī)療險(xiǎn)也將補(bǔ)牙等項(xiàng)目列為免賠范疇。

　　記者在“廣州社會(huì)醫(yī)保”網(wǎng)頁(yè)上看到，廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等不予支付費(fèi)用，包括美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等。另一方面，根據(jù)牙齒方面的疾病并不屬于傷殘等級(jí)評(píng)定范圍，所以意外傷殘險(xiǎn)也不能賠付補(bǔ)牙等費(fèi)用。

　　據(jù)介紹，意外保險(xiǎn)主要保障因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致的牙齒損壞所涉及的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　像案例當(dāng)中陳某因?yàn)橐话阋馔鈱?dǎo)致的牙齒損害，保險(xiǎn)公司只會(huì)賠付因?yàn)樽矀麑?dǎo)致的治療部分，對(duì)于牙齒修復(fù)免賠。

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