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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與保障

來源:互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間:2012-08-01 11:33 瀏覽:5060 次
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[編者按]   城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是為城鎮(zhèn)職工提供的醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不僅保障國有企業(yè)和非國有企業(yè)的職工,而且保障企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工。隨著城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深化,一些省、自治區(qū)、直轄市將行政事業(yè)單位職工也納入了城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要有基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。   那么醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有哪些呢?有些人患病能報(bào)銷80%,而有些人卻...

  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是為城鎮(zhèn)職工提供的醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不僅保障國有企業(yè)和非國有企業(yè)的職工,而且保障企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工。隨著城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深化,一些省、自治區(qū)、直轄市將行政事業(yè)單位職工也納入了城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要有基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。

  那么醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有哪些呢?有些人患病能報(bào)銷80%,而有些人卻只能報(bào)銷6%,差距如此懸殊,也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以在此忠告各位朋友,要熟知醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定,報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保藥品這些基本概念是要有的。醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公平的,我們能不能享受到它帶給我們的福利,就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

  先看一個(gè)案例,網(wǎng)友李先生做了心臟射頻手術(shù)共花費(fèi)2.5w,醫(yī)保只報(bào)銷了4k元。張女士是北京人,已退休;由于有慢性病每個(gè)月都要看病吃藥,花費(fèi)也頗多,但她每個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用能通過社保報(bào)銷88%。為何差距這么大呢?醫(yī)療報(bào)銷范圍到底有什么限制?

  首先,醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別,報(bào)銷起付線根據(jù)醫(yī)院級(jí)別也有不同。

  一般A類藥品可以享受全報(bào),C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用,而B類報(bào)80%,自負(fù)20%的比例。

  假如一個(gè)人在醫(yī)院用了1萬元,如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院,那么就先減去五百元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院,就先減去一千元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院,就先減去2000元,這就是起付線的不同。

  其次,出差、探親及長期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷政策規(guī)定:

  1、參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、只報(bào)銷符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的外地急診費(fèi)用,非急診原因住院,所有費(fèi)用一概不予報(bào)銷。

  2、參保職工在外地居住時(shí)間超過6個(gè)月,按長期住外地人員性質(zhì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。

  3、長期住外地人員應(yīng)由單位提供證明,確定二所定點(diǎn)醫(yī)院(應(yīng)為當(dāng)?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),及時(shí)辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷卡》

  4、長期住外地職工必須堅(jiān)持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥(每就診一次,急性藥量在3日以內(nèi),慢性病藥量在10日以內(nèi),結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量),超過上述標(biāo)準(zhǔn),藥費(fèi)不予報(bào)銷。

  5、長期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院簽署意見,按屬地原則逐級(jí)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)確定的特約醫(yī)院。個(gè)人先自付總費(fèi)用10%,然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用,其它醫(yī)院,個(gè)人先自付總費(fèi)用20%,然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

  最后,醫(yī)保也有除外責(zé)任,下面十項(xiàng)不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。

  1、特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植,其購買器官、組織的費(fèi)用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費(fèi)用;

  2、工傷、職業(yè)病;

  3、女工生育;

  4、流氓斗毆;

  5、酗酒致傷;

  6、交通肇事;

  7、他人故意傷害;

  8、醫(yī)療事故;

  9、美容、健康體檢;

  10、其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

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