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保險(xiǎn)理賠須知：什么是理賠的近因原則

來(lái)源：網(wǎng)絡(luò) 發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:17 瀏覽：5110 次
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［編者按］     近因原則是指造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險(xiǎn)理賠過(guò)程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險(xiǎn)人的損失是直接由于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險(xiǎn)人才予以賠償。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險(xiǎn)賠償?shù)臈l件。     靈活運(yùn)用保險(xiǎn)近因原則是消費(fèi)...

    近因原則是指造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險(xiǎn)理賠過(guò)程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險(xiǎn)人的損失是直接由于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險(xiǎn)人才予以賠償。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險(xiǎn)賠償?shù)臈l件。

    靈活運(yùn)用保險(xiǎn)近因原則是消費(fèi)者維權(quán)的手段。
 
    理賠依據(jù)近因而來(lái)

    現(xiàn)實(shí)生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對(duì)不同的導(dǎo)致?lián)p失的原因，在運(yùn)用近因原則時(shí)也各不相同。但是常見(jiàn)的主要有以下兩種：

    引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實(shí)際理賠過(guò)程中操作相對(duì)簡(jiǎn)單。實(shí)踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任即可，而投保人、被保險(xiǎn)人及受益人也往往很少會(huì)有異議。比如，張某在走山路的時(shí)候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就應(yīng)該給予張某相應(yīng)的保險(xiǎn)金，但是如果張某投保的是重疾險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。

    多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個(gè)原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個(gè)原因造成保險(xiǎn)損失，且每一個(gè)都是事故的近因，不過(guò)只有一些近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍，另一部分超過(guò)了范圍。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，需要理賠的是責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)損失，消費(fèi)者也可以為這部分原因據(jù)理力爭(zhēng)索要賠償。另一種情況是多個(gè)造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時(shí)容易造成消費(fèi)者和保險(xiǎn)人之間的矛盾。

    曾經(jīng)發(fā)生過(guò)這樣一個(gè)案例：王女士2003年買了意外傷害保險(xiǎn)，期限是五年。2005年8月，她被一輛慢速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺(jué)胸悶頭暈。不幸在送往醫(yī)院途中病情加重，最后在醫(yī)院不治身亡。醫(yī)院的死亡證明書指出死亡原因是心肌梗塞。

    王女士家人拿著意外傷害保險(xiǎn)有效保單及死亡證明等資料，向保險(xiǎn)公司索賠，但遭到拒絕。保險(xiǎn)公司的理由是，導(dǎo)致王女士死亡的是心肌梗塞，不屬于意外險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司無(wú)需賠付。這引起了王女士家人的強(qiáng)烈不滿。

    在這個(gè)案例中，造成王女生死亡的原因有兩個(gè)，一是王女士與轎車發(fā)生的輕微碰擦，另一個(gè)是心肌梗塞，后者也是醫(yī)院診斷出的王女士死亡的原因。關(guān)鍵問(wèn)題在于，這次事故的近因到底是兩者中的哪個(gè)呢？

    如何判斷事故的近因

    在人身意外傷害險(xiǎn)和健康險(xiǎn)中，有這樣一條標(biāo)準(zhǔn)，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關(guān)系，那么前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣后果，那誘因即是“近因”；反之如誘因發(fā)生在健康者身上不會(huì)引起同樣后果，則誘因不能成為“近因”。

    在上述王女士的案件中，她與轎車發(fā)生輕微碰擦是誘因，同樣的事情發(fā)生在正常人身上，是不會(huì)導(dǎo)致死亡的，所以她身故的近因不是車輛碰擦，而是自身健康的原因——即心臟病所致。因此，王女士自身的疾病才是“近因”，這類風(fēng)險(xiǎn)屬于重大疾病保單承保范圍或由壽險(xiǎn)保障，而非意外險(xiǎn)保單賠付范圍。

    在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，同樣有不少近因分歧，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是造成損失的原因如果可以通過(guò)因果關(guān)系串聯(lián)起來(lái)，那么，最初的誘因即為近因。舉個(gè)比較有代表性的例子：閃電引起大樓火災(zāi)、火災(zāi)引起電線短路，短路引起機(jī)器損壞。在這個(gè)關(guān)系鏈中，每一層的因果關(guān)系都很明顯，所以閃電才是機(jī)器損壞的近因。想要得到保險(xiǎn)公司理賠，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的責(zé)任范圍中必須有閃電一項(xiàng)，否則，理賠遭拒便是難免的了。

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