大病醫(yī)保自付費用至少報銷50%
［編者按］ 大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。經(jīng)過3年多的醫(yī)改，我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出。 昨日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見中對實報實銷比例進行明確，規(guī)定實際支付比例不低于50...
大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。經(jīng)過3年多的醫(yī)改，我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出。
昨日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見中對實報實銷比例進行明確，規(guī)定實際支付比例不低于50%。
意見的發(fā)布，意味著我國城鄉(xiāng)醫(yī)保從普惠向特惠延伸。
□新政發(fā)布
保障誰
居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保人
《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在這一基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
《意見》指出，居民看病需要高額醫(yī)療費用時，可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用(指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用)超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。
保障水平
實際報銷比例不低于50%
《意見》中強調(diào)，為解決居民因病致貧、因病返貧的難題，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，指導(dǎo)意見對大病醫(yī)保的保障水平做出明確，要求對患大病人群個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，提出實際支付比例不低于50%。
同時，按照新政，大病醫(yī)保政策將按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，我國還將逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
此外，為避免浪費和過度負擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
誰來出資
醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤?/strong>
據(jù)悉，用于大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，則利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
誰來承辦
將選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦
據(jù)了解，新發(fā)布的大病醫(yī)保方案將采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式實現(xiàn)，地方政府衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)按照自愿原則參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，《意見》對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了 商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。
□對話
因病致貧返貧大病約50種
京華時報(微博)：請介紹一下大病醫(yī)保政策出臺的經(jīng)過?
衛(wèi)生部醫(yī)改相關(guān)負責(zé)人：從2009年到2011年，3年醫(yī)保在保障方面的一個重大進展是重大疾病保障。從2010年開始衛(wèi)生部首先利用新農(nóng)合在 一些農(nóng)村地區(qū)開展兒童兩病保障。2011年又在兒童兩病試點的基礎(chǔ)上，在全國范圍內(nèi)開展兒童兩病保障，因此這個重大疾病保障的整個設(shè)計實際上是在所有住院 病人報銷水平的基礎(chǔ)上，著力提高重大疾病的報銷水平。使他們從一般的新農(nóng)合的保障資金中就能夠報銷70%，然后跟民政合作，通過醫(yī)療救助資金，再報銷 20%，這就意味著納入重大疾病保障的病種報銷要達到90%。
京華時報：各地都是怎么實現(xiàn)的?
相關(guān)負責(zé)人：中國有些地方是通過政府的財政給與支持，有些地方是通過醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠，有些地方是通過慈善基金比如紅十字基金等，還包括一些社會 團體等各種力量的共同合作。有些省份實際上是全免的，比如新疆、西藏，兒童白血病等疾病只要是篩查出來，進行救治的所有費用是全免的。全國來講報銷的比例 達到90%的范圍。
京華時報：目前是多少個病種?
相關(guān)負責(zé)人：2010年是兩個病試點，2011年是兩個病全面推開，另外的6個病試點，就是婦女的兩癌等等。今年我們打算把前面的8個病全面推開。
京華時報：影響一個家庭因病致貧、因病返貧有多少個病種?
相關(guān)負責(zé)人：過去專家有過一個測算，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數(shù)量大概就是四五十種，我們現(xiàn)在保了大概20種，如果能夠涵蓋到50種左右就可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效的緩解甚至是遏制。
京華時報：具體保障怎么實現(xiàn)?
相關(guān)負責(zé)人：有的地方是按照病種算，有的地方按照所花費的金額來算，也就是當個人支付達到一定比例的時候，通過基本醫(yī)療保險購買一定數(shù)量的商業(yè) 醫(yī)療保險來建立重大疾病的保障機制，使一個家庭個人支付的比例控制在一定的限度之內(nèi)，防止因病致貧、因病返貧。從現(xiàn)在試點的情況來看，我們新農(nóng)合最早是從 病種開始入手，好處是好操作。
京華時報：但是有些病沒有列入這20種重大疾病中，報銷比例就沒有這么高了。
相關(guān)負責(zé)人：是的，按病種最好操作，但也是在探索經(jīng)驗，今后很可能是大額費用和病種結(jié)合，根據(jù)不同的地區(qū)省份，根據(jù)當?shù)氐那闆r來自由選擇，但總的一個方向是努力來針對一些大額費用導(dǎo)致的因病致貧和因病返貧進行保障。
□各方觀點
>>專家
兩手相牽是件多贏好事
北京大學(xué)中國保險與社會保障中心研究員王國軍說，大病醫(yī)保工作由商業(yè)保險機構(gòu)承辦已在多個試點城市推行，效果相當不錯。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，將 政府之手和市場之手相結(jié)合，能夠提高保險賠付效率，提高大病醫(yī)療保險的保障水平，同時能夠降低政府成本，是一件多贏的好事。對于保險公司來說，從試點情況 來看，大多數(shù)保險公司盈虧持平或有部分虧損;但保險公司通過此項業(yè)務(wù)可以獲得居民的信任，樹立保險公司自身品牌，創(chuàng)造無形價值。
>>保險公司
利于公司融入醫(yī)衛(wèi)體系
事實上，較之利潤率動輒達到兩位數(shù)百分比的商業(yè)保險項目，管理大病補充醫(yī)保在財務(wù)上的吸引力非常有限。一位壽險公司內(nèi)部人員告訴記者，商業(yè)機構(gòu) 看重的是商業(yè)健康保險這一全新的高壁壘業(yè)務(wù)。目前國內(nèi)整個保險行業(yè)在該領(lǐng)域幾乎無所作為，而醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)有利于商業(yè)保險公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體 系，為搶占商業(yè)健康險的制高點贏得先機。
□成功經(jīng)驗
江蘇太倉模式
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建 立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。
2011年度，太倉籌集2168萬元用于大病再保險，僅僅動用了醫(yī)保累計結(jié)余資金的3%，卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋，于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。
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