大病醫(yī)保自付費用至少報銷50%
［編者按］ 大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。經(jīng)過3年多的醫(yī)改，我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出。 昨日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確，規(guī)定實際支付比例不低于50...
大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。經(jīng)過3年多的醫(yī)改，我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出。
昨日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確，規(guī)定實際支付比例不低于50%。
意見的發(fā)布，意味著我國城鄉(xiāng)醫(yī)保從普惠向特惠延伸。
□新政發(fā)布
保障誰
居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保人
《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在這一基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
《意見》指出，居民看病需要高額醫(yī)療費用時，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用(指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用)超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。
保障水平
實際報銷比例不低于50%
《意見》中強調(diào)，為解決居民因病致貧、因病返貧的難題，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，指導意見對大病醫(yī)保的保障水平做出明確，要求對患大病人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎上再次給予報銷，提出實際支付比例不低于50%。
同時，按照新政，大病醫(yī)保政策將按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，我國還將逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
此外，為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
誰來出資
醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤?/strong>
據(jù)悉，用于大病醫(yī)保的資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中按照一定比例或額度劃出。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，則利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
誰來承辦
將選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦
據(jù)了解，新發(fā)布的大病醫(yī)保方案將采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式實現(xiàn)，地方政府衛(wèi)生、人社、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)按照自愿原則參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，《意見》對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了 商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。
□對話
因病致貧返貧大病約50種
京華時報(微博)：請介紹一下大病醫(yī)保政策出臺的經(jīng)過?
衛(wèi)生部醫(yī)改相關(guān)負責人：從2009年到2011年，3年醫(yī)保在保障方面的一個重大進展是重大疾病保障。從2010年開始衛(wèi)生部首先利用新農(nóng)合在 一些農(nóng)村地區(qū)開展兒童兩病保障。2011年又在兒童兩病試點的基礎上，在全國范圍內(nèi)開展兒童兩病保障，因此這個重大疾病保障的整個設計實際上是在所有住院 病人報銷水平的基礎上，著力提高重大疾病的報銷水平。使他們從一般的新農(nóng)合的保障資金中就能夠報銷70%，然后跟民政合作，通過醫(yī)療救助資金，再報銷 20%，這就意味著納入重大疾病保障的病種報銷要達到90%。
京華時報：各地都是怎么實現(xiàn)的?
相關(guān)負責人：中國有些地方是通過政府的財政給與支持，有些地方是通過醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠，有些地方是通過慈善基金比如紅十字基金等，還包括一些社會 團體等各種力量的共同合作。有些省份實際上是全免的，比如新疆、西藏，兒童白血病等疾病只要是篩查出來，進行救治的所有費用是全免的。全國來講報銷的比例 達到90%的范圍。
京華時報：目前是多少個病種?
相關(guān)負責人：2010年是兩個病試點，2011年是兩個病全面推開，另外的6個病試點，就是婦女的兩癌等等。今年我們打算把前面的8個病全面推開。
京華時報：影響一個家庭因病致貧、因病返貧有多少個病種?
相關(guān)負責人：過去專家有過一個測算，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數(shù)量大概就是四五十種，我們現(xiàn)在保了大概20種，如果能夠涵蓋到50種左右就可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效的緩解甚至是遏制。
京華時報：具體保障怎么實現(xiàn)?
相關(guān)負責人：有的地方是按照病種算，有的地方按照所花費的金額來算，也就是當個人支付達到一定比例的時候，通過基本醫(yī)療保險購買一定數(shù)量的商業(yè) 醫(yī)療保險來建立重大疾病的保障機制，使一個家庭個人支付的比例控制在一定的限度之內(nèi)，防止因病致貧、因病返貧。從現(xiàn)在試點的情況來看，我們新農(nóng)合最早是從 病種開始入手，好處是好操作。
京華時報：但是有些病沒有列入這20種重大疾病中，報銷比例就沒有這么高了。
相關(guān)負責人：是的，按病種最好操作，但也是在探索經(jīng)驗，今后很可能是大額費用和病種結(jié)合，根據(jù)不同的地區(qū)省份，根據(jù)當?shù)氐那闆r來自由選擇，但總的一個方向是努力來針對一些大額費用導致的因病致貧和因病返貧進行保障。
□各方觀點
>>專家
兩手相牽是件多贏好事
北京大學中國保險與社會保障中心研究員王國軍說，大病醫(yī)保工作由商業(yè)保險機構(gòu)承辦已在多個試點城市推行，效果相當不錯。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，將 政府之手和市場之手相結(jié)合，能夠提高保險賠付效率，提高大病醫(yī)療保險的保障水平，同時能夠降低政府成本，是一件多贏的好事。對于保險公司來說，從試點情況 來看，大多數(shù)保險公司盈虧持平或有部分虧損;但保險公司通過此項業(yè)務可以獲得居民的信任，樹立保險公司自身品牌，創(chuàng)造無形價值。
>>保險公司
利于公司融入醫(yī)衛(wèi)體系
事實上，較之利潤率動輒達到兩位數(shù)百分比的商業(yè)保險項目，管理大病補充醫(yī)保在財務上的吸引力非常有限。一位壽險公司內(nèi)部人員告訴記者，商業(yè)機構(gòu) 看重的是商業(yè)健康保險這一全新的高壁壘業(yè)務。目前國內(nèi)整個保險行業(yè)在該領域幾乎無所作為，而醫(yī)保委托管理業(yè)務有利于商業(yè)保險公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體 系，為搶占商業(yè)健康險的制高點贏得先機。
□成功經(jīng)驗
江蘇太倉模式
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建 立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。
2011年度，太倉籌集2168萬元用于大病再保險，僅僅動用了醫(yī)保累計結(jié)余資金的3%，卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋，于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。
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