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保監(jiān)會(huì)推出大病醫(yī)保產(chǎn)品 可選擇兩種賠付方式

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-09-25 11:51 瀏覽：7828 次
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［編者按］ 　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正式步入實(shí)操階段，示范產(chǎn)品已經(jīng)出爐。 　　記者昨日獨(dú)家獲悉，目前保監(jiān)會(huì)已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，對投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請與給付等做出明確說明。 　　在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。 　　A款與B款最大的區(qū)別...

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正式步入實(shí)操階段，示范產(chǎn)品已經(jīng)出爐。

　　記者昨日獨(dú)家獲悉，目前保監(jiān)會(huì)已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，對投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請與給付等做出明確說明。

　　在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。

　　A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。參與產(chǎn)品開發(fā)討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產(chǎn)品，那么在被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險(xiǎn)公司按一定比例、一定限額對被保居民進(jìn)行賠付，而不分具體病種;B款賠付則依據(jù)的是在A款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。

　　從A款內(nèi)容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付。而B款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。

　　保險(xiǎn)專家分析，大病保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任差別化，可能是出于兩方面的考慮：

　　一是考慮地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的適用及保障范圍明顯較B款產(chǎn)品要廣，其保費(fèi)應(yīng)該相對較高，對于專項(xiàng)資金充足的地區(qū)，可以選擇該款產(chǎn)品投保，而一些專項(xiàng)資金緊張的地區(qū)，可以選擇B款產(chǎn)品;二是考慮到不同的市場需求，A款產(chǎn)品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會(huì)相對較低，而B款產(chǎn)品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。

　　在保險(xiǎn)金的申請和給付方面，兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品均指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料，并依據(jù)新保險(xiǎn)法設(shè)定理賠時(shí)限，如收到資料和證明后，十日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)做出核定;確定保險(xiǎn)責(zé)任的，在達(dá)到給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)等。

　　值得一提的是，兩款大病保險(xiǎn)在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設(shè)定了平滑機(jī)制和指標(biāo)，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。一旦大病保險(xiǎn)的賠付超出了預(yù)定比例，超支部分將由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金和地方政府部門進(jìn)行補(bǔ)償，而如果節(jié)約超過一定額度將計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由保險(xiǎn)公司管理并定期向政府部門報(bào)告，僅用于超賠部分的補(bǔ)償，不得挪做他用。

　　一保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會(huì)太大。未來，各保險(xiǎn)公司在招投標(biāo)時(shí)將依據(jù)當(dāng)?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及被保險(xiǎn)人信息設(shè)計(jì)產(chǎn)品，其中將標(biāo)注保險(xiǎn)金額、保費(fèi)、賠付比例等。

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