保監(jiān)會推出大病醫(yī)保產(chǎn)品 可選擇兩種賠付方式
［編者按］ 城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式步入實操階段，示范產(chǎn)品已經(jīng)出爐。 記者昨日獨家獲悉，目前保監(jiān)會已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。 在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。 A款與B款最大的區(qū)別...
城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式步入實操階段，示范產(chǎn)品已經(jīng)出爐。
記者昨日獨家獲悉，目前保監(jiān)會已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。
在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。
A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。參與產(chǎn)品開發(fā)討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產(chǎn)品，那么在被保險人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付，而不分具體病種;B款賠付則依據(jù)的是在A款產(chǎn)品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。
從A款內(nèi)容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補償。
保險專家分析，大病保險產(chǎn)品責任差別化，可能是出于兩方面的考慮：
一是考慮地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的適用及保障范圍明顯較B款產(chǎn)品要廣，其保費應該相對較高，對于專項資金充足的地區(qū)，可以選擇該款產(chǎn)品投保，而一些專項資金緊張的地區(qū)，可以選擇B款產(chǎn)品;二是考慮到不同的市場需求，A款產(chǎn)品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產(chǎn)品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。
在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產(chǎn)品均指出，保險公司應及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料，并依據(jù)新保險法設定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內(nèi)做出核定;情形復雜的，將在三十日內(nèi)做出核定;確定保險責任的，在達到給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務等。
值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設定了平滑機制和指標，建立風險調節(jié)基金。一旦大病保險的賠付超出了預定比例，超支部分將由風險調節(jié)基金和地方政府部門進行補償，而如果節(jié)約超過一定額度將計入風險調節(jié)基金。風險調節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。
一保險公司團險負責人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。未來，各保險公司在招投標時將依據(jù)當?shù)?a href='http://hikechem.cn/health/HealthAll.html' class=yanse>醫(yī)療保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)及被保險人信息設計產(chǎn)品，其中將標注保險金額、保費、賠付比例等。
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