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投保人身險未如實告知病情或遭拒賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2012-12-29 15:29 瀏覽：4403 次
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［編者按］ 　　投保人身保險時，須如實告知自己的身體健康狀況和過往疾病史。但新《保險法》規(guī)定 經(jīng)過兩年期限后 保險公司即便拒賠也不得據(jù)此解除合同。 　　市民胡先生本身體重200公斤，但是在填寫保單時他將自己體重僅注明為65公斤，胡先生身故后，其家人向保險公司申請理賠，結(jié)果遭遇拒賠，這是為何? 　　向保險公司投保時，投保人往往被要求填寫一份“健康狀況告知書”，包括被...

　　投保人身保險時，須如實告知自己的身體健康狀況和過往疾病史。但新《保險法》規(guī)定 經(jīng)過兩年期限后 保險公司即便拒賠也不得據(jù)此解除合同。

　　市民胡先生本身體重200公斤，但是在填寫保單時他將自己體重僅注明為65公斤，胡先生身故后，其家人向保險公司申請理賠，結(jié)果遭遇拒賠，這是為何?

　　向保險公司投保時，投保人往往被要求填寫一份“健康狀況告知書”，包括被保險人及直系親屬的既往病史、職業(yè)狀況及吸煙和飲酒史等。但是記者了解到，不少投保人將上述內(nèi)容當(dāng)作隱私，或者擔(dān)心如實填寫或被拒保，甚至有增加保費的風(fēng)險。

　　保險專家表示，投保人投保人身保險時，如實告知自己的身體健康狀況和過往疾病史是投保人一項極為重要的義務(wù)，若不如實告知投保人的身體狀況，在發(fā)生理賠時或會遭遇保險公司拒賠。

　　案例1：

　　未告知過往病史

　　2010年7月，36歲的劉女士投保A款保險和附加A款定額保險，去年10月份劉女士因雙側(cè)輸卵管梗阻住院，出院后她立馬向保險公司申請A款定額保險理賠。

　　但是理賠人員發(fā)現(xiàn)，劉女士于2005年因?qū)m外孕并進行宮內(nèi)妊娠手術(shù)后一直未孕，2009年來多次B超發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，而此次入院明確要求進行腹腔鏡處理輸卵管積水，以疏通輸卵管，治療不孕不育。

　　依據(jù)保險條款，劉女士未告知過往病史，其不孕不育治療均屬于責(zé)任免除事項，因此保險公司對此次住院拒付保險金。

　　專家解讀：劉女士在2010年投保時并未如實告知其過往病史，依據(jù)保險條款，其因雙側(cè)輸卵管梗阻住院屬于劉女士過往病史，另外，不孕不育治療屬于保險責(zé)任的免除事項。

　　保險專家表示，劉女士屬于帶病投保，根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。”因此，保險公司對此次住院拒付保險金，但是其保單繼續(xù)有效。

　　案例2：

　　隱瞞保險人病情

　　小朋友琪琪今年兩歲，2011年4月，媽媽為她投保B款兩全保險，附加B款重大疾病保險，保額10萬元。2011年12月琪琪因患室間隔缺損在醫(yī)院住院手術(shù)，手術(shù)成功后，琪琪媽媽向保險公司申請重疾險賠付。

　　但是保險公司理賠人員表示，琪琪的病歷上病史主訴為“患者2月前因感冒到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲診斷為室間隔缺損”，但醫(yī)生明確診斷此病為先天性心臟病，那么真的是才發(fā)現(xiàn)2個月嗎?經(jīng)理賠人員到琪琪家鄉(xiāng)核實，發(fā)現(xiàn)投保次日即因患“支氣管肺炎”住院3天，病歷記載“有先天性心臟病史”。

　　可以確定，投保人在投保時是知道琪琪的病情的，但未在投保書上如實告知。保險公司拒付重疾險保險金，并解除了保險合同。

　　專家解讀：上述案例同樣屬于投保時并未如實告知范疇，但是由于琪琪患的是先天性心臟病，一方面先天性疾病不屬于保險責(zé)任范圍，另一方面，琪琪母親不如實告知琪琪先天性疾病影響了保險合同成立的條件，保險公司有權(quán)取消合同。

　　案例3：

　　保險代理人失職

　　2011年6月，31歲的胡先生投保C款終身壽險和D款定期壽險，保額合計高達35萬元。2012年1月胡先生在家中身故。經(jīng)理賠人員核實發(fā)現(xiàn)，被保險人于2011年4月、12月因患“代謝綜合征、單純性肥胖、躁狂癥”等疾病住院治療。胡先生身高1.65米，體重達200公斤，屬于嚴(yán)重超重。相關(guān)情況未在投保時如實告知，體重僅注明為65公斤。

　　依據(jù)保險法和條款，保險公司拒付保險金，解除了保險合同。如此明顯的未如實告知事項，保險代理人難辭其咎，該保險公司的分公司營銷部按照業(yè)務(wù)人員品質(zhì)管理辦法進行了嚴(yán)肅處理。

　　專家解讀：體重超標(biāo)的人，容易發(fā)生諸如高血壓、糖尿病、心腦血管等方面的疾病，所以肥胖者在購買一些醫(yī)療險或者健康險時，保險公司會額外增加保費，收取這項費用是為了通過差別費率維護所有客戶之間的公平性，使健康客戶群的保費能用來支付相同情況下其他客戶的費用，保證保費的公平使用。

　　部分代理人或者因為利益導(dǎo)向，想急于簽單，或存在替消費者隱瞞的現(xiàn)象。

　　投保提醒：

　　投保時未如實告知

　　保險合同仍是有效

　　合眾人壽保險專家表示，從上面的三個案例可以看出，若不如實告知投保人的身體狀況，在發(fā)生理賠時或會遭遇保險公司拒賠。根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，在訂立合同時，保險人和投保人均應(yīng)當(dāng)將保險合同涉及的重要事項向?qū)Ψ秸f明或告知。專家強調(diào)，不如實告知的后果是很惡劣的，“其行徑等同于詐騙。”

　　但是新《保險法》第16條規(guī)定了兩年的不可抗辯期，當(dāng)中強調(diào)“投保人不如實履行告知義務(wù)，即使其后果足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，但經(jīng)過兩年期限后，保險公司不得據(jù)此解除合同。”據(jù)介紹，新條款強調(diào)的是，不再追述兩年前的投保條件是否成立，且保險公司不能因此解除保險合同。

　　專家坦言，“事實上，目前大部分的醫(yī)療險和消費型重疾險保障期限僅為一年，所以兩年的不可抗辯期其實意義并不大。另外，保險公司賠付的理由是只有發(fā)生了保險事故才能進行賠付，而保險事故多以保險公司合同約定為主，所有的保險合同會將保險事故定義很嚴(yán)格，以重大疾病保險為例，只有在過了觀察期后初期發(fā)生此類疾病才稱為重大疾病。

　　所以，如果消費者投保時未如實告知，保險公司也可以以理賠理由不屬于保險事故為由拒賠。但是新保險法對于消費者而言的意義在于，盡管保險公司不賠付，但是保險合同本身是合法有效的，消費者可以采取退保的方式，獲得相應(yīng)的現(xiàn)金價值。

　　合眾保險專家提醒，理賠時要看消費者不如實告知的內(nèi)容是否跟理賠事故有直接的因果關(guān)系，如果不是直接關(guān)系，而事故責(zé)任又屬于保險的理賠范圍，保險公司還是應(yīng)當(dāng)正常理賠的。而像上述三個案例，投保人申請理賠的原因均與其不如實告知的內(nèi)容相關(guān)，所以保險公司拒賠。

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