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投保人身險(xiǎn)未如實(shí)告知病情或遭拒賠

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-12-29 15:29 瀏覽：4399 次
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［編者按］ 　　投保人身保險(xiǎn)時(shí)，須如實(shí)告知自己的身體健康狀況和過(guò)往疾病史。但新《保險(xiǎn)法》規(guī)定 經(jīng)過(guò)兩年期限后 保險(xiǎn)公司即便拒賠也不得據(jù)此解除合同。 　　市民胡先生本身體重200公斤，但是在填寫保單時(shí)他將自己體重僅注明為65公斤，胡先生身故后，其家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果遭遇拒賠，這是為何? 　　向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，投保人往往被要求填寫一份“健康狀況告知書”，包括被...

　　投保人身保險(xiǎn)時(shí)，須如實(shí)告知自己的身體健康狀況和過(guò)往疾病史。但新《保險(xiǎn)法》規(guī)定 經(jīng)過(guò)兩年期限后 保險(xiǎn)公司即便拒賠也不得據(jù)此解除合同。

　　市民胡先生本身體重200公斤，但是在填寫保單時(shí)他將自己體重僅注明為65公斤，胡先生身故后，其家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，結(jié)果遭遇拒賠，這是為何?

　　向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，投保人往往被要求填寫一份“健康狀況告知書”，包括被保險(xiǎn)人及直系親屬的既往病史、職業(yè)狀況及吸煙和飲酒史等。但是記者了解到，不少投保人將上述內(nèi)容當(dāng)作隱私，或者擔(dān)心如實(shí)填寫或被拒保，甚至有增加保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　保險(xiǎn)專家表示，投保人投保人身保險(xiǎn)時(shí)，如實(shí)告知自己的身體健康狀況和過(guò)往疾病史是投保人一項(xiàng)極為重要的義務(wù)，若不如實(shí)告知投保人的身體狀況，在發(fā)生理賠時(shí)或會(huì)遭遇保險(xiǎn)公司拒賠。

　　案例1：

　　未告知過(guò)往病史

　　2010年7月，36歲的劉女士投保A款保險(xiǎn)和附加A款定額保險(xiǎn)，去年10月份劉女士因雙側(cè)輸卵管梗阻住院，出院后她立馬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)A款定額保險(xiǎn)理賠。

　　但是理賠人員發(fā)現(xiàn)，劉女士于2005年因?qū)m外孕并進(jìn)行宮內(nèi)妊娠手術(shù)后一直未孕，2009年來(lái)多次B超發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，而此次入院明確要求進(jìn)行腹腔鏡處理輸卵管積水，以疏通輸卵管，治療不孕不育。

　　依據(jù)保險(xiǎn)條款，劉女士未告知過(guò)往病史，其不孕不育治療均屬于責(zé)任免除事項(xiàng)，因此保險(xiǎn)公司對(duì)此次住院拒付保險(xiǎn)金。

　　專家解讀：劉女士在2010年投保時(shí)并未如實(shí)告知其過(guò)往病史，依據(jù)保險(xiǎn)條款，其因雙側(cè)輸卵管梗阻住院屬于劉女士過(guò)往病史，另外，不孕不育治療屬于保險(xiǎn)責(zé)任的免除事項(xiàng)。

　　保險(xiǎn)專家表示，劉女士屬于帶病投保，根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。”因此，保險(xiǎn)公司對(duì)此次住院拒付保險(xiǎn)金，但是其保單繼續(xù)有效。

　　案例2：

　　隱瞞保險(xiǎn)人病情

　　小朋友琪琪今年兩歲，2011年4月，媽媽為她投保B款兩全保險(xiǎn)，附加B款重大疾病保險(xiǎn)，保額10萬(wàn)元。2011年12月琪琪因患室間隔缺損在醫(yī)院住院手術(shù)，手術(shù)成功后，琪琪媽媽向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾險(xiǎn)賠付。

　　但是保險(xiǎn)公司理賠人員表示，琪琪的病歷上病史主訴為“患者2月前因感冒到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲診斷為室間隔缺損”，但醫(yī)生明確診斷此病為先天性心臟病，那么真的是才發(fā)現(xiàn)2個(gè)月嗎?經(jīng)理賠人員到琪琪家鄉(xiāng)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)投保次日即因患“支氣管肺炎”住院3天，病歷記載“有先天性心臟病史”。

　　可以確定，投保人在投保時(shí)是知道琪琪的病情的，但未在投保書上如實(shí)告知。保險(xiǎn)公司拒付重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金，并解除了保險(xiǎn)合同。

　　專家解讀：上述案例同樣屬于投保時(shí)并未如實(shí)告知范疇，但是由于琪琪患的是先天性心臟病，一方面先天性疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，另一方面，琪琪母親不如實(shí)告知琪琪先天性疾病影響了保險(xiǎn)合同成立的條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)取消合同。

　　案例3：

　　保險(xiǎn)代理人失職

　　2011年6月，31歲的胡先生投保C款終身壽險(xiǎn)和D款定期壽險(xiǎn)，保額合計(jì)高達(dá)35萬(wàn)元。2012年1月胡先生在家中身故。經(jīng)理賠人員核實(shí)發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人于2011年4月、12月因患“代謝綜合征、單純性肥胖、躁狂癥”等疾病住院治療。胡先生身高1.65米，體重達(dá)200公斤，屬于嚴(yán)重超重。相關(guān)情況未在投保時(shí)如實(shí)告知，體重僅注明為65公斤。

　　依據(jù)保險(xiǎn)法和條款，保險(xiǎn)公司拒付保險(xiǎn)金，解除了保險(xiǎn)合同。如此明顯的未如實(shí)告知事項(xiàng)，保險(xiǎn)代理人難辭其咎，該保險(xiǎn)公司的分公司營(yíng)銷部按照業(yè)務(wù)人員品質(zhì)管理辦法進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

　　專家解讀：體重超標(biāo)的人，容易發(fā)生諸如高血壓、糖尿病、心腦血管等方面的疾病，所以肥胖者在購(gòu)買一些醫(yī)療險(xiǎn)或者健康險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)額外增加保費(fèi)，收取這項(xiàng)費(fèi)用是為了通過(guò)差別費(fèi)率維護(hù)所有客戶之間的公平性，使健康客戶群的保費(fèi)能用來(lái)支付相同情況下其他客戶的費(fèi)用，保證保費(fèi)的公平使用。

　　部分代理人或者因?yàn)槔鎸?dǎo)向，想急于簽單，或存在替消費(fèi)者隱瞞的現(xiàn)象。

　　投保提醒：

　　投保時(shí)未如實(shí)告知

　　保險(xiǎn)合同仍是有效

　　合眾人壽保險(xiǎn)專家表示，從上面的三個(gè)案例可以看出，若不如實(shí)告知投保人的身體狀況，在發(fā)生理賠時(shí)或會(huì)遭遇保險(xiǎn)公司拒賠。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)人和投保人均應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)合同涉及的重要事項(xiàng)向?qū)Ψ秸f(shuō)明或告知。專家強(qiáng)調(diào)，不如實(shí)告知的后果是很惡劣的，“其行徑等同于詐騙。”

　　但是新《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定了兩年的不可抗辯期，當(dāng)中強(qiáng)調(diào)“投保人不如實(shí)履行告知義務(wù)，即使其后果足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，但經(jīng)過(guò)兩年期限后，保險(xiǎn)公司不得據(jù)此解除合同。”據(jù)介紹，新條款強(qiáng)調(diào)的是，不再追述兩年前的投保條件是否成立，且保險(xiǎn)公司不能因此解除保險(xiǎn)合同。

　　專家坦言，“事實(shí)上，目前大部分的醫(yī)療險(xiǎn)和消費(fèi)型重疾險(xiǎn)保障期限僅為一年，所以兩年的不可抗辯期其實(shí)意義并不大。另外，保險(xiǎn)公司賠付的理由是只有發(fā)生了保險(xiǎn)事故才能進(jìn)行賠付，而保險(xiǎn)事故多以保險(xiǎn)公司合同約定為主，所有的保險(xiǎn)合同會(huì)將保險(xiǎn)事故定義很嚴(yán)格，以重大疾病保險(xiǎn)為例，只有在過(guò)了觀察期后初期發(fā)生此類疾病才稱為重大疾病。

　　所以，如果消費(fèi)者投保時(shí)未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司也可以以理賠理由不屬于保險(xiǎn)事故為由拒賠。但是新保險(xiǎn)法對(duì)于消費(fèi)者而言的意義在于，盡管保險(xiǎn)公司不賠付，但是保險(xiǎn)合同本身是合法有效的，消費(fèi)者可以采取退保的方式，獲得相應(yīng)的現(xiàn)金價(jià)值。

　　合眾保險(xiǎn)專家提醒，理賠時(shí)要看消費(fèi)者不如實(shí)告知的內(nèi)容是否跟理賠事故有直接的因果關(guān)系，如果不是直接關(guān)系，而事故責(zé)任又屬于保險(xiǎn)的理賠范圍，保險(xiǎn)公司還是應(yīng)當(dāng)正常理賠的。而像上述三個(gè)案例，投保人申請(qǐng)理賠的原因均與其不如實(shí)告知的內(nèi)容相關(guān)，所以保險(xiǎn)公司拒賠。

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