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被車撞倒心肌梗死為何意外險不理賠？

來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：3245 次

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［編者按］周先生的家人很是不解如果不是被車輛碰擦，就不會跌倒引起心肌梗塞，更不會導致死亡，怎么不算是意外傷害呢?

　　周先生2007年在某保險公司投保了養(yǎng)老險并附加意外傷害險。2008年，周先生在行走時被一輛電動車帶倒，頓覺胸悶頭暈，立即被送往醫(yī)院救治。雖經(jīng)院方竭力搶救，最后仍不治身亡。醫(yī)院的死亡證明書指出，周先生的死亡原因為“心肌梗塞”。

　　事故發(fā)生后，周先生的家人向保險公司提出理賠申請。保險公司給付5萬元養(yǎng)老險的保險金，但對于周先生家人提出的意外險賠付要求，保險公司以導致死亡的原因為疾病而非意外傷害為由不予理賠。周先生的家人很是不解如果不是被車輛碰擦，就不會跌倒引起心肌梗塞，更不會導致死亡，怎么不算是意外傷害呢?

　　就此案例情況，泰康人壽上海分公司理賠科有關(guān)人員表示，周先生家人不能得到意外險理賠的原因是不符合保險理賠的“近因原則”。通俗來說，“近因原則”是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則。按照這一原則，保險事故的發(fā)生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件。

　　現(xiàn)實生活中，引發(fā)事故及損失的原因多種多樣，針對不同的導致?lián)p失的原因，在運用“近因原則”時也各不相同。由單一原因引發(fā)損失的情況，理賠過程中操作相對簡單，只需要判定這一原因是否屬于保險責任即可。如張先生在走山路的時候不小心摔壞了腿，若張先生投保了意外醫(yī)療險，那么保險公司就應該給予張先生相應的醫(yī)療理賠金，若張先生投保的是重疾險，那么保險公司就不需要賠付，因為其超越了重疾險的承保范圍。

　　理賠的糾紛往往發(fā)生于多個原因?qū)е碌谋ｋU損失。經(jīng)常有這種情況，即事故損失是由一系列關(guān)聯(lián)的事件引起，這時要區(qū)別對待。如果由一系列原因引起，而原因之間又有因果關(guān)系，那么前事件稱作誘因。確定誘因是否近因，要看是否導致“必然”結(jié)果在人身意外傷害險和健康險中，也就是看如果在健康者身上可引起同樣后果，那誘因即是近因;反之如誘因發(fā)生在健康者身上不會引起同樣后果，則誘因不能成為近因。上述情況，周先生被電動車帶倒，如果發(fā)生在健康者身上，是不會必然導致死亡的，所以周先生身故的近因不是車輛碰擦，而是自身健康的原因“心肌梗塞”，這類風險屬于重大疾病險承保范圍或由壽險保障，而非意外險的賠付范圍。

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