保險公司如何進行理賠調(diào)查？超過不可抗辯期一定獲得理賠嗎？
［編者按］ 理賠調(diào)查不但可以還原保險事故真相，查處騙保、惡性投保，而且還維護保險公司和良性客戶的利益。
買一份保險，除了產(chǎn)品本身的性價比和保障內(nèi)容，相信大家最關心的就是保險的理賠，經(jīng)常聽人說“理賠的時候保險公司會以各種理由拒賠”，這是怎么一回事，事實真是如此嗎？今天我們就來聊聊理賠調(diào)查這個話題。
1.什么情況下，保險公司會啟動理賠調(diào)查？
2.保險公司理賠調(diào)查是如何進行的？
3.為何投保前不調(diào)查，理賠卻要調(diào)查？
4.超過兩年不可抗辯期就一定能賠嗎？
一．什么情況下，保險公司會啟動理賠調(diào)查？
保險公司的理賠調(diào)查主要集中在以下幾種情況：
1.短期內(nèi)出險的案件：特別是購買了長期或終身保險，1-2年內(nèi)出險；或者購買健康險剛過等待期就出險的；保險公司處理案件時就需要通過調(diào)查來排除帶病投?；蛘咄侗Ｇ俺鲭U的可能性。
2.投保時間集中：以前從未買過保險，但在短時間內(nèi)投保高額人身意外險或重疾險，類似投保行為的動機多不單純，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
3. 理賠材料缺少或有問題：索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發(fā)票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在涂改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫(yī)療的醫(yī)療記錄進行核實。
二．保險公司理賠調(diào)查是如何進行的？
一般來說，在我們投保的時候，就已經(jīng)授權保險公司查詢我們的個人資料或其他有關證明文件的權利。
通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種渠道：
1. 社保就診記錄
社?？閭€人卡，只要使用，個人所有的就醫(yī)和購藥情況都會被一一記錄，比如藥店購藥記錄、醫(yī)院門診或住院就診記錄。所以，醫(yī)?？ㄇf不要外借！
2. 醫(yī)院就醫(yī)記錄
保險公司調(diào)查人員會排查就診醫(yī)院，甚至是當?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護理情況綜合分析判斷。
《醫(yī)療機構管理條例》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。診所之病歷，應指定適當之場所及人員保管。并至少保存10年?！彼韵腚[瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。
3. 同業(yè)信息共享
各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業(yè)交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調(diào)查效率。
除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和理賠案件有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫(yī)療機構，包括衛(wèi)生站、計生委等，而調(diào)查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。
三．為何投保前不調(diào)查，理賠卻要調(diào)查？
說到這兒，可能有人就疑惑了，既然保險公司理賠時能調(diào)查出來被保人的病歷，為何在投保前不先調(diào)查，要等到理賠才調(diào)查呢？阻擋投保前調(diào)查的因素都有哪些？
1. 調(diào)查成本高
如果每個被保人在投保時，保險公司都要進行完善的保前調(diào)查，這個調(diào)查成本將是一筆龐大支出。打個比方，2018年1-11月保單件數(shù)累計265.64億件，按照每件500元的調(diào)查費用，單調(diào)查成本就達132820億元，將近占全行業(yè)保費收入的三分之一，而且需要注意的是投保前調(diào)查，如果調(diào)查后不符合投保要求，保費更是收不進來。
2.調(diào)查工作量大
以理賠調(diào)查為例，調(diào)查人員會排查就診醫(yī)院，甚至是當?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護理情況綜合分析判斷；調(diào)查社保就診記錄；可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫(yī)療機構，包括衛(wèi)生站、計生委等，確實存在不小的難度，況且想對每名被保人都完成如此徹底的調(diào)查，對于調(diào)查人員來說，也是不小的挑戰(zhàn)。
投保前不進行完善的調(diào)查，是為了節(jié)約保險公司的成本，設計出更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，同時也能提高用戶的體驗，消費者投保更便捷，達到雙贏！
四．超過兩年不可抗辯期就一定能獲得理賠嗎？
相信稍微有留意到保險的人，都會知道這么一條條款——“兩年不可抗辯條款”。
根據(jù)《保險法》第十六條關于“不可抗辯條款”規(guī)定：
保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
通俗來講，就是：
1. 投保人有如實告知自己身體健康狀況的義務。
2. 由于投保人故意或過失，合同成立2年內(nèi)，保險公司有權解除合同和拒賠。
3. 合同成立2年后，保險公司不得以未如實告知而解除合同，或拒絕賠償。
這時候大家可能會認為，就算沒告知，只要投保過了兩年，出險就能理賠，不賠就打官司，準贏！可事實并非如此。這其實是曲解了“不可抗辯條款”的含義。如果是涉嫌欺詐惡意騙保，保險公司仍然有權解除合同，不賠付、也不退還保費，最終損害的還是投保者的利益。所以說，有了不可抗辯條款，也要誠信告知。
寫在最后
理賠調(diào)查不但可以還原保險事故真相，查處騙保、惡性投保，而且還維護保險公司和良性客戶的利益。因為騙保、惡性投保的人多了，賠付率上升，將會影響保險公司的定價，保費可能也就變貴，相當于我們要花更多的錢，這損害的是廣大誠信投保人的利益，所以理賠調(diào)查的重要性是不可言喻的。
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