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保險(xiǎn)公司如何進(jìn)行理賠調(diào)查？超過(guò)不可抗辯期一定獲得理賠嗎？

來(lái)源：中民 發(fā)布時(shí)間：2019-04-02 00:00 瀏覽：7522 次
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［編者按］ 理賠調(diào)查不但可以還原保險(xiǎn)事故真相，查處騙保、惡性投保，而且還維護(hù)保險(xiǎn)公司和良性客戶的利益。

買(mǎi)一份保險(xiǎn)，除了產(chǎn)品本身的性價(jià)比和保障內(nèi)容，相信大家最關(guān)心的就是保險(xiǎn)的理賠，經(jīng)常聽(tīng)人說(shuō)“理賠的時(shí)候保險(xiǎn)公司會(huì)以各種理由拒賠”，這是怎么一回事，事實(shí)真是如此嗎？今天我們就來(lái)聊聊理賠調(diào)查這個(gè)話題。


1.什么情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)啟動(dòng)理賠調(diào)查？

2.保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查是如何進(jìn)行的？

3.為何投保前不調(diào)查，理賠卻要調(diào)查？

4.超過(guò)兩年不可抗辯期就一定能賠嗎？


一．什么情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)啟動(dòng)理賠調(diào)查？


保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查主要集中在以下幾種情況：


1.短期內(nèi)出險(xiǎn)的案件：特別是購(gòu)買(mǎi)了長(zhǎng)期或終身保險(xiǎn)，1-2年內(nèi)出險(xiǎn)；或者購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)剛過(guò)等待期就出險(xiǎn)的；保險(xiǎn)公司處理案件時(shí)就需要通過(guò)調(diào)查來(lái)排除帶病投?；蛘咄侗Ｇ俺鲭U(xiǎn)的可能性。


2.投保時(shí)間集中：以前從未買(mǎi)過(guò)保險(xiǎn)，但在短時(shí)間內(nèi)投保高額人身意外險(xiǎn)或重疾險(xiǎn)，類(lèi)似投保行為的動(dòng)機(jī)多不單純，保險(xiǎn)公司大多會(huì)排查此人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的行為和動(dòng)機(jī)。


3. 理賠材料缺少或有問(wèn)題：索賠時(shí)需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發(fā)票、檢查報(bào)告單等，若申請(qǐng)理賠材料不足，或提供的材料存在涂改、偽造等嫌疑，保險(xiǎn)公司可能會(huì)排查就診醫(yī)療的醫(yī)療記錄進(jìn)行核實(shí)。


二．保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查是如何進(jìn)行的？


一般來(lái)說(shuō)，在我們投保的時(shí)候，就已經(jīng)授權(quán)保險(xiǎn)公司查詢我們的個(gè)人資料或其他有關(guān)證明文件的權(quán)利。


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通常保險(xiǎn)公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種渠道：


1. 社保就診記錄


社?？閭€(gè)人卡，只要使用，個(gè)人所有的就醫(yī)和購(gòu)藥情況都會(huì)被一一記錄，比如藥店購(gòu)藥記錄、醫(yī)院門(mén)診或住院就診記錄。所以，醫(yī)?？ㄇf(wàn)不要外借！


2. 醫(yī)院就醫(yī)記錄


保險(xiǎn)公司調(diào)查人員會(huì)排查就診醫(yī)院，甚至是當(dāng)?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況綜合分析判斷。



《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。診所之病歷，應(yīng)指定適當(dāng)之場(chǎng)所及人員保管。并至少保存10年。”所以想隱瞞病史，瞞天過(guò)海，難度很大，畢竟保險(xiǎn)公司也不是吃素的。


3. 同業(yè)信息共享


各家保險(xiǎn)公司理賠之間大多互通有無(wú)，比如建立資源共享或者同業(yè)交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調(diào)查效率。


除了以上就診記錄的排查，可能還會(huì)面訪和理賠案件有關(guān)的人員，甚至是周?chē)挠H朋好友；體檢機(jī)構(gòu)排查體檢報(bào)告；排查政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括衛(wèi)生站、計(jì)生委等，而調(diào)查人員可能是保險(xiǎn)公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險(xiǎn)公估公司）。


三．為何投保前不調(diào)查，理賠卻要調(diào)查？


說(shuō)到這兒，可能有人就疑惑了，既然保險(xiǎn)公司理賠時(shí)能調(diào)查出來(lái)被保人的病歷，為何在投保前不先調(diào)查，要等到理賠才調(diào)查呢？阻擋投保前調(diào)查的因素都有哪些？


1. 調(diào)查成本高


如果每個(gè)被保人在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司都要進(jìn)行完善的保前調(diào)查，這個(gè)調(diào)查成本將是一筆龐大支出。打個(gè)比方，2018年1-11月保單件數(shù)累計(jì)265.64億件，按照每件500元的調(diào)查費(fèi)用，單調(diào)查成本就達(dá)132820億元，將近占全行業(yè)保費(fèi)收入的三分之一，而且需要注意的是投保前調(diào)查，如果調(diào)查后不符合投保要求，保費(fèi)更是收不進(jìn)來(lái)。


2.調(diào)查工作量大


以理賠調(diào)查為例，調(diào)查人員會(huì)排查就診醫(yī)院，甚至是當(dāng)?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況綜合分析判斷；調(diào)查社保就診記錄；可能還會(huì)面訪和賠案有關(guān)的人員，甚至是周?chē)挠H朋好友；體檢機(jī)構(gòu)排查體檢報(bào)告；排查政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括衛(wèi)生站、計(jì)生委等，確實(shí)存在不小的難度，況且想對(duì)每名被保人都完成如此徹底的調(diào)查，對(duì)于調(diào)查人員來(lái)說(shuō)，也是不小的挑戰(zhàn)。


投保前不進(jìn)行完善的調(diào)查，是為了節(jié)約保險(xiǎn)公司的成本，設(shè)計(jì)出更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，同時(shí)也能提高用戶的體驗(yàn)，消費(fèi)者投保更便捷，達(dá)到雙贏！


四．超過(guò)兩年不可抗辯期就一定能獲得理賠嗎？


相信稍微有留意到保險(xiǎn)的人，都會(huì)知道這么一條條款——“兩年不可抗辯條款”。


根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條關(guān)于“不可抗辯條款”規(guī)定：


保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。


前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。


通俗來(lái)講，就是：


1. 投保人有如實(shí)告知自己身體健康狀況的義務(wù)。


2. 由于投保人故意或過(guò)失，合同成立2年內(nèi)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同和拒賠。


3. 合同成立2年后，保險(xiǎn)公司不得以未如實(shí)告知而解除合同，或拒絕賠償。


這時(shí)候大家可能會(huì)認(rèn)為，就算沒(méi)告知，只要投保過(guò)了兩年，出險(xiǎn)就能理賠，不賠就打官司，準(zhǔn)贏！可事實(shí)并非如此。這其實(shí)是曲解了“不可抗辯條款”的含義。如果是涉嫌欺詐惡意騙保，保險(xiǎn)公司仍然有權(quán)解除合同，不賠付、也不退還保費(fèi)，最終損害的還是投保者的利益。所以說(shuō)，有了不可抗辯條款，也要誠(chéng)信告知。


寫(xiě)在最后


理賠調(diào)查不但可以還原保險(xiǎn)事故真相，查處騙保、惡性投保，而且還維護(hù)保險(xiǎn)公司和良性客戶的利益。因?yàn)轵_保、惡性投保的人多了，賠付率上升，將會(huì)影響保險(xiǎn)公司的定價(jià)，保費(fèi)可能也就變貴，相當(dāng)于我們要花更多的錢(qián)，這損害的是廣大誠(chéng)信投保人的利益，所以理賠調(diào)查的重要性是不可言喻的。


希望今天的文章對(duì)你有幫助，覺(jué)得有用也歡迎分享給身邊的親朋好友~


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