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意外險理賠注意事項有哪些？

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-01-19 08:33 瀏覽：3358 次
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［編者按］ 　　■案情簡介 　　2009年10月4日，某建筑公司員工鮮某在吃過早餐后回去睡覺，10時左右，該公司其他員工發(fā)現(xiàn)鮮某在床上死亡，于是立即向公安機關(guān)報警。當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)接到報警后經(jīng)現(xiàn)場查勘，鮮某尸體表面除太陽曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，其后公安機關(guān)出具了鮮某《死亡證明》，認定鮮某生前排除他人使用暴力打擊致死。事發(fā)后，為鮮某投保建筑施工人員團體意外傷害險的某建筑公司向某保險公司提出了理賠...

　　■案情簡介

　　2009年10月4日，某建筑公司員工鮮某在吃過早餐后回去睡覺，10時左右，該公司其他員工發(fā)現(xiàn)鮮某在床上死亡，于是立即向公安機關(guān)報警。當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)接到報警后經(jīng)現(xiàn)場查勘，鮮某尸體表面除太陽曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，其后公安機關(guān)出具了鮮某《死亡證明》，認定鮮某生前排除他人使用暴力打擊致死。事發(fā)后，為鮮某投保建筑施工人員團體意外傷害險的某建筑公司向某保險公司提出了理賠申請。某保險公司委托某醫(yī)療公估有限公司對鮮某死亡進行事故調(diào)查。公估公司結(jié)論如下：鮮某死亡屬不明原因死亡，不符合意外傷害險保險條款約定，建議保險公司拒賠。某建筑公司在向鮮某親屬支付賠償款200000元后，在請求賠償未果的情況下，將某保險公司訴至法院。

　　后經(jīng)法院調(diào)解，雙方當(dāng)事人達成如下調(diào)解協(xié)議：一、被告一次性支付原告事故賠償款計人民幣100000元;二、被告履行上述義務(wù)后，原、被告之間就2009年10月4日發(fā)生事故的權(quán)利、義務(wù)就此終結(jié)。

　　■案例評析

　　本案爭議焦點1：被保險人不明原因的死亡是否屬于建筑施工人員團體意外傷害險保險責(zé)任范圍

　　依照《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》第3條規(guī)定：“在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工指定的生活區(qū)域遭受意外傷害，保險人依照下列約定給付保險金：被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險人按保險金額給付死亡保險金”，第24條規(guī)定：“意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。因此，只有被保險人的死亡原因符合保險條款約定的外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四要件才構(gòu)成保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故，缺少任何一個要件均不構(gòu)成意外傷害事故。

　　本案根據(jù)公安機關(guān)拍攝的鮮某死亡事故現(xiàn)場照片及《尸表檢驗情況說明》，鮮某尸體表面除太陽曬黑的印記以外無任何外傷痕跡，也就是說，假如鮮某死亡是由其身體以外因素所導(dǎo)致，則其尸體表面一定會遺留相應(yīng)的外來原因所致死亡的痕跡。因此，根據(jù)公安機關(guān)出具的材料，基本可推理出鮮某死亡的原因是其身體內(nèi)部疾病因素所致的初步結(jié)論，它不符合保險條款約定的意外傷害要件。

　　本案爭議焦點2：應(yīng)由誰承擔(dān)舉證責(zé)任證明被保險人的死亡是由于意外傷害所導(dǎo)致

　　根據(jù)保險業(yè)慣例，在人身保險被保險人或受益人請求賠付保險金時，應(yīng)提交被保險人傷亡事實以及傷亡原因的證明文件，即在理賠過程中，如被保險人或受益人不能證明相關(guān)的事實，應(yīng)承擔(dān)不利后果。具體到本案，由于案件已進入訴訟程序，在某建筑公司主張鮮某是意外傷害死亡，某保險公司否認鮮某死亡屬意外傷害所致死亡，抗辯鮮某死亡原因是因其身體內(nèi)部因素所致，不屬于保險責(zé)任范圍。要認定鮮某真正的死亡原因就必須要進行尸體解剖才能確定。本案的問題是，鮮某尸體已經(jīng)火化，其真正的死亡原因已無法作法醫(yī)認定，那么導(dǎo)致鮮某尸體火化無法作法醫(yī)解剖所帶來的不利后果由誰承擔(dān)，鮮某的受益人是否知道不作尸體解剖即不能確定死亡原因，進而有可能導(dǎo)致其所承擔(dān)不利法律后果。就保險專業(yè)知識相比較而言，保險人的保險專業(yè)知識顯然是大于被保險人的受益人(或提起保險賠償請求的人)，人身意外險事故發(fā)生后，保險人或保險人委托的公估公司應(yīng)當(dāng)對被保險人的受益人(或提起保險賠償請求的人)明確告知被保險人只有尸體解剖排除其死亡原因是由其身體疾病因素所導(dǎo)致后，保險人才承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任，保險人應(yīng)保留充足的證據(jù)證明自己已盡到告知義務(wù)。在保險人告知的前提下，被保險人的受益人(或提起保險賠償請求的人)堅持不做尸體解剖，從而導(dǎo)致死因無法查明的不利后果即應(yīng)當(dāng)由其自己承擔(dān)而非保險人承擔(dān)。本案中，某保險公司并沒有充分證據(jù)證明自己已對被保險人的受益人盡到告知對被保險人尸檢確認死因的義務(wù)，從而導(dǎo)致被保險人真正的死亡原因客觀上已不能查明，因而應(yīng)承擔(dān)不利后果。最終，在法庭主持下，原告、某建筑公司以調(diào)解方式結(jié)案對某保險公司是有利的。

　　在人身意外身故險中，為確定被保險人的死亡原因，保險人應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后及時對被保險人的受益人(或提起保險賠償請求的人)明確告知被保險人尸體解剖確認死因的義務(wù)，否則就存在被法院認為保險公司在確定保險事故發(fā)生的原因和性質(zhì)過程中存在過錯從而承擔(dān)相應(yīng)的保險賠償。

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