泡溫泉猝死 意外保險(xiǎn)能不能理賠？
［編者按］ 時(shí)年47歲的胡天宇(化民)也許做夢也沒有想到，一次由單位買單的帶薪休假旅行，原本應(yīng)是讓胡先生放松身心的好機(jī)會，但沒想到這次旅行卻有去無回，成了胡先生的“奪命之旅”。 泡溫泉時(shí)不幸猝死 去年8月，胡天宇和同事們一起參加了單位組織的海南島休閑游。為了以防萬一。出發(fā)前，單位委托組織此次旅行的某旅行社為所有參加這次休假旅游的人員購買了某保險(xiǎn)公司的旅...
時(shí)年47歲的胡天宇(化民)也許做夢也沒有想到，一次由單位買單的帶薪休假旅行，原本應(yīng)是讓胡先生放松身心的好機(jī)會，但沒想到這次旅行卻有去無回，成了胡先生的“奪命之旅”。
泡溫泉時(shí)不幸猝死
去年8月，胡天宇和同事們一起參加了單位組織的海南島休閑游。為了以防萬一。出發(fā)前，單位委托組織此次旅行的某旅行社為所有參加這次休假旅游的人員購買了某保險(xiǎn)公司的旅游綜合意外傷害保險(xiǎn)。
天有不測風(fēng)云，就在旅行團(tuán)抵達(dá)海南的第二天晚上9點(diǎn)，賓館的工作人員巡視溫泉時(shí)突然發(fā)現(xiàn)有個(gè)男性客人依然仰躺在溫泉水池中一絲不動，且人已完全沉浸在水中，工作人員頓覺蹊蹺，于是上前詢問，方才發(fā)現(xiàn)此人已經(jīng)昏迷不醒，故連忙將其救起，雖然經(jīng)過連夜搶救，最終還是搶救無效死亡。此人正是胡天宇!
據(jù)了解，該溫泉池水深80厘米，溫度在41°左右。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)刑偵技術(shù)人員及法醫(yī)趕到現(xiàn)場勘驗(yàn)后做出結(jié)論：排除了他殺、自殺等可能，且死者也無病理性的征兆，結(jié)論為“猝死”。
保險(xiǎn)公司拒絕賠償
事發(fā)突然，當(dāng)天晚上，胡天宇身在上海的妻子張芳(化名)接到電話后頓感晴天霹靂，隨即趕赴海南處理善后。負(fù)責(zé)此次旅游的旅行社也第一時(shí)間通知了保險(xiǎn)公司，但始終未見保險(xiǎn)公司的人員趕往當(dāng)?shù)?，在電話里，保險(xiǎn)公司只是“按照慣例”表態(tài)說“先等待公安機(jī)關(guān)鑒定結(jié)論”。而當(dāng)公安機(jī)關(guān)鑒定死亡原因?yàn)?ldquo;猝死”后，保險(xiǎn)公司又立即聲稱“猝死”是疾病所致，不屬于意外險(xiǎn)的保障范圍，因此拒絕賠償。
在辦完了丈夫的喪事后，為了證明胡天宇的猝死并非疾病所致，張芳還是強(qiáng)忍著悲痛，東奔西走，先后將丈夫胡天宇生前的全部病史資料(依據(jù)社保病歷卡)以及丈夫單位、同事向警方所作的證言都一并交付保險(xiǎn)公司，以表明丈夫生前并無“高血壓、心臟病”等導(dǎo)致“猝死”的疾病。
張芳認(rèn)為，“猝死”不僅包括因疾病而致的“猝死”，還包括不明“因由”的突然意外死亡，可能存在病理性以外原因?qū)е碌?ldquo;猝死”。而根據(jù)丈夫生前的實(shí)際身體狀況，顯然無法找出“猝死”是由于疾病引起的理由，因此丈夫的“死”是突發(fā)的、非本意的，也是非疾病的，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)公司所承保的“意外傷害”致死。“如果這種洗洗溫泉就洗得人走掉的猝死也不算意外，那你還要怎么個(gè)死法才算是意外?那你這個(gè)保險(xiǎn)公司賺錢也太容易了吧。”張芳激動地對記者說到。
盡管張芳拿出了這么多證據(jù)，但保險(xiǎn)公司依然認(rèn)為張芳無法證明被保險(xiǎn)人胡天宇屬于“非疾病意外猝死”，2009年10月保險(xiǎn)公司作出理賠結(jié)案通知書——拒絕賠付。
酒后下水導(dǎo)致死亡?
無奈之下，今年1月，張芳只能連同這份保單的另外兩位受益人——七十多歲的公公和十多歲的兒子一起，將保險(xiǎn)公司告上法庭，請求法院判令保險(xiǎn)公司支付意外死亡保險(xiǎn)金人民幣13萬元，以此告慰亡夫在天之靈。
在法庭上，原告指出被告認(rèn)為猝死是疾病引起的，不屬于承保的“意外傷害”，是一種狹隘的理解，在被告所提供的免責(zé)條款中也沒有就此有明確的規(guī)定。
保險(xiǎn)公司則辯稱，被保險(xiǎn)人胡天宇當(dāng)時(shí)飲用了大量的白酒，而酒店在此之前就作出通告，明確規(guī)定酒后嚴(yán)禁下池泡溫泉。然而胡天宇卻不聽酒店工作人員勸告，執(zhí)意到高溫溫泉池泡溫泉。這一點(diǎn)，從酒店工作人員在接受警方調(diào)查時(shí)的筆錄，和為死者進(jìn)行人工呼吸時(shí)死者呼出很重的酒味可以得到證實(shí)。
而保險(xiǎn)合同所稱的意外事故是指“因遭遇外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見的客觀事件，并以此為直接且單獨(dú)原因?qū)е缕渖眢w傷害、殘疾或身故。”但是胡天宇的死亡原因卻是因?yàn)樵陲嬒麓罅堪拙坪笙聹厮囟滤?，因此胡天宇的死亡原因并非保險(xiǎn)合同約定的意外事件，而是猝死。
從醫(yī)學(xué)角度看，是“因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡”，而非保險(xiǎn)合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件，因此本案保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
另外雖然保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款中沒有約定“猝死”，但其中第(12)項(xiàng)已約定“既有疾病的急性發(fā)作”的情況下責(zé)任免除，一般情況下，猝死前都查不出病因，因此一般也認(rèn)為猝死是內(nèi)部原因而非外在原因造成的。
員工證言可否采信?
對于保險(xiǎn)公司的說法，原告代理律師予以了否認(rèn)，并當(dāng)庭出示了照片。原告表示，被告出示的酒店證明以及在溫水池邊的警示牌都是經(jīng)過后期改動的，為的就是免責(zé)。雖然死者胡天宇確實(shí)在當(dāng)晚喝過白酒，但僅僅是在晚上5點(diǎn)至7點(diǎn)。經(jīng)過兩個(gè)多小時(shí)的休息，已恢復(fù)正常的體征，從其換好泳褲以及戴上游泳眼鏡來看，在溫水池內(nèi)死亡一定是意外事故。而在當(dāng)時(shí)對死者所謂的搶救拍攝的大量照片中，也沒有所謂“嘴對嘴”進(jìn)行“人工呼吸”這一事實(shí)，陳述人本身是酒店工作人員，身份決定了其傾向性保護(hù)酒店，且未到庭作證，公安機(jī)關(guān)的如實(shí)記錄不代表公安對此采信，所以其證言不具有真實(shí)性。
隨后在整個(gè)庭審過程中，原被告雙方一直在死者否飲酒致死的問題上進(jìn)行著激烈的辯論。最后被告保險(xiǎn)公司提出：由于死者當(dāng)時(shí)沒有尸檢就直接進(jìn)行了火化，因此現(xiàn)在已經(jīng)無法確定其是否因?yàn)樽陨碓蚨鴮?dǎo)致猝死。
法院判決全額賠償
那么泡溫泉猝死究竟算不算“意外事故”呢?
法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同未直接約定“猝死”是否屬于承保范圍或是免責(zé)范圍，所以應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的“既有疾病的急性發(fā)作”加以認(rèn)定。
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時(shí)原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。在本案中，事故發(fā)生后，原告方已經(jīng)及時(shí)通知了被告，并向被告提供了被保險(xiǎn)人的生前全部病史，對被保險(xiǎn)人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。然而隨著死者尸體的火化，被告已不能舉出相反證據(jù)，以證明其所主張的被保險(xiǎn)人之死亡是由潛在疾病所致，因此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。
至于被告辯稱被保險(xiǎn)人在飲酒后未聽從工作人員的勸阻進(jìn)入溫泉池，所以被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任一說，法院認(rèn)為本案并無充分證據(jù)足以證明被保險(xiǎn)人是在酗酒后泡溫泉，公安機(jī)關(guān)的調(diào)查報(bào)告對此也未認(rèn)定。即使被保險(xiǎn)人確屬在飲用不確定量的酒之后泡溫泉，被告也未能證明這已構(gòu)成被告可以免責(zé)的事由，或?qū)儆诒桓嫠斜５囊馔鈧ι砉时ｋU(xiǎn)范圍之外。
今年10月，法院最終判決被告應(yīng)賠付所約定的意外傷害身故的全部賠償金13萬元。
法官點(diǎn)評：無法反證打輸官司
上海市浦東新區(qū)人民法院金融審判庭法官 顧權(quán)
通常認(rèn)為，猝死是指“生前貌似健康的人因機(jī)體內(nèi)潛在疾病或重要器官發(fā)生急性功能障礙，導(dǎo)致意外的、突然的、急速的、非暴力性死亡”。一般來說，猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，不能將猝死等同于疾病死亡。
本案中，公安機(jī)關(guān)并未認(rèn)定被保險(xiǎn)人因潛在疾病發(fā)作而死亡;在得知保險(xiǎn)事故發(fā)生之日至尸體火化時(shí)止，保險(xiǎn)公司未向原告主張對被保險(xiǎn)人作尸體解剖，在原告不同意公安機(jī)關(guān)進(jìn)行尸體解剖的情況下，也未向原告或公安機(jī)關(guān)明確提出尸體解剖的要求，而是認(rèn)可了公安機(jī)關(guān)作出的猝死結(jié)論。正是這一認(rèn)可，使得被告喪失了反證被保險(xiǎn)人的死亡是屬于潛在疾病所致的機(jī)會，最終打輸了這場官司。
保險(xiǎn)專家：猝死不該拒賠
在進(jìn)行家庭保障規(guī)劃時(shí)，意外保險(xiǎn)往往是理財(cái)師優(yōu)先推薦的，因?yàn)樗谋Ｕ铣杀咀畹停侗：退髻r時(shí)一般也不會受到性別、工作、年齡等因素制約。然而當(dāng)被保險(xiǎn)人真的不幸猝死或因其他原因意外死亡時(shí)，保險(xiǎn)公司往往會習(xí)慣性地將死亡原因歸納為疾病所致。對于這種“習(xí)慣性”的拒賠，保險(xiǎn)受益人應(yīng)該積極拿起法律武器，只要材料準(zhǔn)備充分，這類案件勝訴的概率較大。
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