購買學(xué)平險要注意保險范圍 避免保險糾紛
［編者按］ 近日，在四川省遂寧市發(fā)生了一起因保險產(chǎn)品本身瑕疵引發(fā)的保險糾紛。 李先生為正在上學(xué)的女兒按學(xué)年度連續(xù)兩次投保某保險公司(簡稱保險公司)的學(xué)平險,保險期間分別為2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。 今年4月18日，李先生的女兒因患急性腦膜炎搶救無效死亡。此后，李先生多次向保險公司索賠，但是保險公司以各種理由拒絕立案，...
近日，在四川省遂寧市發(fā)生了一起因保險產(chǎn)品本身瑕疵引發(fā)的保險糾紛。
李先生為正在上學(xué)的女兒按學(xué)年度連續(xù)兩次投保某保險公司(簡稱保險公司)的學(xué)平險,保險期間分別為2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。
今年4月18日，李先生的女兒因患急性腦膜炎搶救無效死亡。此后，李先生多次向保險公司索賠，但是保險公司以各種理由拒絕立案，也不出具書面的文字材料。李先生為捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益，將保險公司告上法庭。
本案爭議的焦點在于,因急性腦膜炎死亡是否屬于保險責(zé)任范圍?
保險公司認為李先生女兒的死亡不是意外事故造成的，不屬于學(xué)平險的保險責(zé)任范圍，不應(yīng)該賠償。從學(xué)平險保險單提供的信息看，該保險僅有意外身故保險責(zé)任，沒有疾病身故保險責(zé)任。
李先生及其代理人認為疾病死亡應(yīng)該屬于學(xué)平險的保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)該依法賠償身故保險金。因為在李先生女兒投保的學(xué)平險條款中有這樣的內(nèi)容：“被保險人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保險公司按保險單所載的身故保險金給付身故保險金，保險責(zé)任終止”。
法院審理后認為，保險公司交付給李先生的保險合同中明確約定，被保險人因疾病身故屬于學(xué)平險的保險責(zé)任，那么李先生的女兒因急性腦膜炎醫(yī)治無效死亡應(yīng)屬于該保險合同約定的保險事故。
該保險公司提交的學(xué)平險的詳細條款第二十條的釋義部分就意外傷害的解釋認為,因疾病死亡不屬于學(xué)平險的保險責(zé)任，這與保險單上的主要條款約定的保險責(zé)任的范圍相互矛盾，致使對學(xué)平險保險責(zé)任產(chǎn)生了兩種不同的理解，因該保險條款是保險公司提交的格式條款，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定“…… 對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋……”據(jù)此，法院判決保險公司賠償李先生保險金并承擔(dān)受理費用。
此案，目前已經(jīng)進入二審程序。
筆者認為,此案屬于典型的因保險單瑕疵引發(fā)的保險糾紛。該保險單的正面信息顯示,該保險的主要保險責(zé)任為意外身故保險責(zé)任。而在保險單背面“保險責(zé)任” 一欄中有如下記載：“3、被保險人在本合同生效之日起90日后因疾病身故，保險公司按保險單所載的身故保險金給付身故保險金，保險責(zé)任終止”。在一張保險單上既有意外身故保險責(zé)任，也有疾病身故保險責(zé)任，無法讓人明白該學(xué)平險的保險責(zé)任范圍。那么保險金的受益人要求賠付疾病身故保險金有充足的理由。
同時,保險合同中記載:“1、被保險人因意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險公司按保險單所載的身故保險金額給付身故保險金，保險責(zé)任終止”。此處的身故保險金，是指的意外身故保險金還是疾病身故保險金?合同沒有寫明。
在保險單的責(zé)任免除部分還有這樣的規(guī)定：“19、被保險人首次參加本保險或者非及時續(xù)保，自本合同生效之日起90日內(nèi)罹患疾病;……發(fā)生以上1-21條任何情形，導(dǎo)致被保險人身故，本合同終止，本公司退還未滿期保險費”。顯然，李先生女兒的身故不屬于保險責(zé)任免除的范圍。李先生為女兒及時續(xù)保，在續(xù)保后因疾病身故自然不應(yīng)該在保險責(zé)任免除范圍之內(nèi)。
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