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購買學(xué)平險(xiǎn)要注意保險(xiǎn)范圍 避免保險(xiǎn)糾紛
[編者按] 近日,在四川省遂寧市發(fā)生了一起因保險(xiǎn)產(chǎn)品本身瑕疵引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛。 李先生為正在上學(xué)的女兒按學(xué)年度連續(xù)兩次投保某保險(xiǎn)公司(簡稱保險(xiǎn)公司)的學(xué)平險(xiǎn),保險(xiǎn)期間分別為2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。 今年4月18日,李先生的女兒因患急性腦膜炎搶救無效死亡。此后,李先生多次向保險(xiǎn)公司索賠,但是保險(xiǎn)公司以各種理由拒絕立案,...
近日,在四川省遂寧市發(fā)生了一起因保險(xiǎn)產(chǎn)品本身瑕疵引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛。
李先生為正在上學(xué)的女兒按學(xué)年度連續(xù)兩次投保某保險(xiǎn)公司(簡稱保險(xiǎn)公司)的學(xué)平險(xiǎn),保險(xiǎn)期間分別為2005年9月1日至2006年2月28日和2006年2月13日至2006年8月31日。
今年4月18日,李先生的女兒因患急性腦膜炎搶救無效死亡。此后,李先生多次向保險(xiǎn)公司索賠,但是保險(xiǎn)公司以各種理由拒絕立案,也不出具書面的文字材料。李先生為捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益,將保險(xiǎn)公司告上法庭。
本案爭議的焦點(diǎn)在于,因急性腦膜炎死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍?
保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生女兒的死亡不是意外事故造成的,不屬于學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍,不應(yīng)該賠償。從學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)單提供的信息看,該保險(xiǎn)僅有意外身故保險(xiǎn)責(zé)任,沒有疾病身故保險(xiǎn)責(zé)任。
李先生及其代理人認(rèn)為疾病死亡應(yīng)該屬于學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍,保險(xiǎn)公司應(yīng)該依法賠償身故保險(xiǎn)金。因?yàn)樵诶钕壬畠和侗5膶W(xué)平險(xiǎn)條款中有這樣的內(nèi)容:“被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起90日后因疾病身故,保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)單所載的身故保險(xiǎn)金給付身故保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)責(zé)任終止”。
法院審理后認(rèn)為,保險(xiǎn)公司交付給李先生的保險(xiǎn)合同中明確約定,被保險(xiǎn)人因疾病身故屬于學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,那么李先生的女兒因急性腦膜炎醫(yī)治無效死亡應(yīng)屬于該保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故。
該保險(xiǎn)公司提交的學(xué)平險(xiǎn)的詳細(xì)條款第二十條的釋義部分就意外傷害的解釋認(rèn)為,因疾病死亡不屬于學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,這與保險(xiǎn)單上的主要條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任的范圍相互矛盾,致使對學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)生了兩種不同的理解,因該保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)公司提交的格式條款,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定“…… 對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋……”據(jù)此,法院判決保險(xiǎn)公司賠償李先生保險(xiǎn)金并承擔(dān)受理費(fèi)用。
此案,目前已經(jīng)進(jìn)入二審程序。
筆者認(rèn)為,此案屬于典型的因保險(xiǎn)單瑕疵引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛。該保險(xiǎn)單的正面信息顯示,該保險(xiǎn)的主要保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故保險(xiǎn)責(zé)任。而在保險(xiǎn)單背面“保險(xiǎn)責(zé)任” 一欄中有如下記載:“3、被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起90日后因疾病身故,保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)單所載的身故保險(xiǎn)金給付身故保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)責(zé)任終止”。在一張保險(xiǎn)單上既有意外身故保險(xiǎn)責(zé)任,也有疾病身故保險(xiǎn)責(zé)任,無法讓人明白該學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。那么保險(xiǎn)金的受益人要求賠付疾病身故保險(xiǎn)金有充足的理由。
同時(shí),保險(xiǎn)合同中記載:“1、被保險(xiǎn)人因意外傷害,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的,保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)單所載的身故保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)責(zé)任終止”。此處的身故保險(xiǎn)金,是指的意外身故保險(xiǎn)金還是疾病身故保險(xiǎn)金?合同沒有寫明。
在保險(xiǎn)單的責(zé)任免除部分還有這樣的規(guī)定:“19、被保險(xiǎn)人首次參加本保險(xiǎn)或者非及時(shí)續(xù)保,自本合同生效之日起90日內(nèi)罹患疾病;……發(fā)生以上1-21條任何情形,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故,本合同終止,本公司退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)”。顯然,李先生女兒的身故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除的范圍。李先生為女兒及時(shí)續(xù)保,在續(xù)保后因疾病身故自然不應(yīng)該在保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍之內(nèi)。
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