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健康險(xiǎn)理賠指標(biāo)越籠統(tǒng)保障程度越高

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-04-17 08:39 瀏覽：3245 次
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［編者按］ 　　目前醫(yī)療費(fèi)用高是大多數(shù)家庭的最擔(dān)心的問(wèn)題.如何在運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充社保中的醫(yī)保呢? 　　如何考量商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的性價(jià)比?此次，我們?cè)俳o大家一個(gè)可以衡量醫(yī)療險(xiǎn)保障程度優(yōu)劣的小竅門，那就是注意觀察給付項(xiàng)目是分項(xiàng)計(jì)算還是綜合給付的?？偟膩?lái)說(shuō)，在其他條件相當(dāng)?shù)那闆r下，最好還是能選擇模糊表述、綜合給付的，以擴(kuò)大保障程度。 　　“我們這個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，保障非常全面。你看，不僅有急...

　　目前醫(yī)療費(fèi)用高是大多數(shù)家庭的最擔(dān)心的問(wèn)題.如何在運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充社保中的醫(yī)保呢?

　　如何考量商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的性價(jià)比?此次，我們?cè)俳o大家一個(gè)可以衡量醫(yī)療險(xiǎn)保障程度優(yōu)劣的小竅門，那就是注意觀察給付項(xiàng)目是分項(xiàng)計(jì)算還是綜合給付的?？偟膩?lái)說(shuō)，在其他條件相當(dāng)?shù)那闆r下，最好還是能選擇模糊表述、綜合給付的，以擴(kuò)大保障程度。

　　“我們這個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，保障非常全面。你看，不僅有急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼、住院津貼補(bǔ)貼，還有看護(hù)補(bǔ)貼、重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼和康復(fù)補(bǔ)貼等，能夠讓你和家人從病前、病中到病愈后，都享受全面貼心的愛(ài)護(hù)。”某保險(xiǎn)營(yíng)銷人員向客戶如此這般推薦自己代理的產(chǎn)品。

　　可是，無(wú)論是醫(yī)療補(bǔ)貼類保險(xiǎn)，還是醫(yī)療報(bào)銷型保險(xiǎn)，最好還是能選擇整體報(bào)銷或補(bǔ)貼型的產(chǎn)品，而非按照各個(gè)子項(xiàng)目分解報(bào)銷或補(bǔ)貼的產(chǎn)品，這其中隱含的保障差異還不小呢!

　　報(bào)銷項(xiàng)目分項(xiàng)給付：保障力度可能降低

　　今年10月中旬，35歲的王先生因病住院，20天共花掉10000元醫(yī)療費(fèi)，其中住院床位費(fèi)用2000元、膳食費(fèi)600元、護(hù)理費(fèi)300元、手術(shù)費(fèi)3500、麻醉費(fèi)600元、住院藥費(fèi)1000元、輔助檢查費(fèi)1000元、其他治療費(fèi)用1000元。

　　雖然身為自由職業(yè)的王先生這幾年都沒(méi)有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是他心中并不慌張，因?yàn)樗衲瓿跻呀?jīng)投保了一份據(jù)說(shuō)挺不錯(cuò)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。住院期間，王先生就將自己住院的情況打電話告訴了自己的代理人，代理人還上門探望了一回。一出院，王先生就把自己的診療單據(jù)、出院小結(jié)、病例卡等相關(guān)材料提供給了保險(xiǎn)公司。等待了十幾天，理賠結(jié)果出來(lái)了，王先生被告知自己可以獲得6885元的補(bǔ)償。

　　“不是說(shuō)可以獲得85%的報(bào)銷么?應(yīng)該是8500元怎么只能拿到6000多元?”王先生頗有些疑慮，就讓代理人去打聽打聽具體的情況。

　　代理人“打探”回來(lái)后，給王先生詳細(xì)講解了一番。原來(lái)，按照該款產(chǎn)品的理賠規(guī)則，王先生投保當(dāng)時(shí)選擇的是計(jì)劃2，具體內(nèi)容為住院病房費(fèi)用(包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診療費(fèi))保險(xiǎn)金每日限額60元，住院手術(shù)費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額2400元，住院醫(yī)療費(fèi)用(包括住院藥費(fèi)、治療費(fèi)、輔助檢查費(fèi)、輸血費(fèi)和輔助檢查費(fèi))保險(xiǎn)金每次限額4500元，這三大項(xiàng)每項(xiàng)報(bào)銷比例為85%，無(wú)免賠天數(shù)，報(bào)銷補(bǔ)償范圍也不限于基本社保。因此，按照保險(xiǎn)合同約定，王先生此次住院可從該保險(xiǎn)獲得住院病房費(fèi)用1020元(60*85%*20)，住院手術(shù)費(fèi)用2040元(2400*85%)，住院醫(yī)療費(fèi)用3825元，也就是總共能獲得6885元的補(bǔ)償。

　　其實(shí)，王先生所購(gòu)買的這款住院費(fèi)用報(bào)銷保險(xiǎn)已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了，因?yàn)樗睦碣r范圍已經(jīng)不局限于基本社保范圍，而且也沒(méi)有免賠天數(shù)限制。但是，該產(chǎn)品的弱點(diǎn)恰恰就出在“分項(xiàng)計(jì)賠”這個(gè)宣傳冊(cè)上特別講解的特點(diǎn)上。該產(chǎn)品宣傳單頁(yè)上稱“我們?yōu)槟峁?大項(xiàng)，共計(jì)11小項(xiàng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償”，但若能取消這個(gè)特點(diǎn)，對(duì)于投保的消費(fèi)者反而更加有利。若是代之以綜合給付，就相當(dāng)于每個(gè)項(xiàng)目都不再有每日最高補(bǔ)償額度上限，而是僅僅按照被保險(xiǎn)人的整體實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出給付，即便同樣還是85%的報(bào)銷比例，此次王先生就可以獲得10000*85%=8500元的補(bǔ)償，比現(xiàn)在的6885元多獲得1615元的補(bǔ)償。

　　補(bǔ)貼項(xiàng)目分項(xiàng)給付：津貼額可能“名不副實(shí)”

　　在醫(yī)療補(bǔ)貼類保險(xiǎn)中也有類似現(xiàn)象。

　　30歲的陸小姐曾購(gòu)買了本文開頭提及的那款醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)，簽署合同時(shí)，她記得自己可以享有如下利益：急性醫(yī)療救護(hù)補(bǔ)貼80元/天，住院津貼補(bǔ)貼 40元/天，看護(hù)補(bǔ)貼12元/天，重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼 40元/天，康復(fù)補(bǔ)貼20元/天，最高每日補(bǔ)償額可達(dá)182元/天。

　　但后來(lái)的情況時(shí)，陸小姐不久前因病住院后，卻并非通過(guò)急救送入醫(yī)院，住院期間也沒(méi)有施行急性醫(yī)療救護(hù)，住的也是普通病房，所以最終的理賠結(jié)果是，她實(shí)際總共只能獲得72元/天的補(bǔ)貼額，因?yàn)?ldquo;急性醫(yī)療救護(hù)”與“重癥監(jiān)護(hù)”這兩個(gè)事件未曾發(fā)生，所以陸小姐無(wú)法獲得這兩個(gè)額度最高的補(bǔ)貼項(xiàng)目，只能拿到“住院津貼補(bǔ)貼、看護(hù)補(bǔ)貼與康復(fù)補(bǔ)貼”三個(gè)項(xiàng)目的津貼額。

　　早知如此，陸小姐就不如不要選擇有這么多項(xiàng)目的補(bǔ)貼險(xiǎn)，而去直接購(gòu)買一款籠統(tǒng)表述為“住院津貼每日100元或200元”的補(bǔ)貼產(chǎn)品。

　　我們不妨看看圖一，住院津貼總額就像一個(gè)大圓圈，每個(gè)細(xì)分的補(bǔ)貼項(xiàng)目就像其中的一個(gè)個(gè)小圓圈。買一個(gè)大圓，不僅能涵蓋其中的每個(gè)小圓，還不會(huì)遺漏每個(gè)小圓外面的內(nèi)容;而買多個(gè)小圓的組合，卻可能無(wú)法“對(duì)號(hào)入座”，也會(huì)增加遺漏的范圍。

　　而且，盡管陸小姐無(wú)法獲得急救和重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼，但這兩項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的成本卻已經(jīng)被計(jì)算在她所購(gòu)買的產(chǎn)品價(jià)格之中了。

　　理賠指標(biāo)越籠統(tǒng)保障程度越高

　　由此我們可以發(fā)現(xiàn)，種種看起來(lái)“明明白白，細(xì)致入微”的項(xiàng)目細(xì)分化產(chǎn)品，很可能導(dǎo)致實(shí)際所得的保障額遠(yuǎn)低于合同表述中投保者可能獲得的保障額。對(duì)于投保者來(lái)說(shuō)，分項(xiàng)給付的保障讓人捉摸不定，具有不穩(wěn)定性;綜合給付的保障簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，在保障力度上具有更好的穩(wěn)定性。目前，中意人壽、人保健康等公司的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品均為綜合給付型。

　　其實(shí)，讀者朋友們應(yīng)該還記得，我們以前在探討重大疾病險(xiǎn)的保障范圍和理賠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也曾提出過(guò)類似的概念。那就是重大疾病險(xiǎn)的疾病名稱越籠統(tǒng)，投保者能獲得及時(shí)理賠的可能性就越大，因?yàn)槠渲嗅槍?duì)被保險(xiǎn)人病況的限制性條件被大大弱化了呀。比如，同樣是“癌癥”，若A款重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)癌癥的定義標(biāo)準(zhǔn)非常詳細(xì)，B款重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)癌癥的限制性條件非常少，那么顯然，B款產(chǎn)品對(duì)投保人的理賠申請(qǐng)更為有利。

　　保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考量，很可能在各類醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任范圍上多加限制，比如設(shè)置免賠天數(shù)，免賠額度，比如在保障利益、保障項(xiàng)目的定義上細(xì)分化、條理化，還有在除外責(zé)任的范圍上設(shè)置更多、更廣的細(xì)分項(xiàng)。但對(duì)于投保者和被保險(xiǎn)者而言，顯然不愿意看到這樣的種類繁多的限制。

　　為此，消費(fèi)者在選擇醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，除了留心費(fèi)率高低、是否能夠超越社保理賠等方面外，也請(qǐng)大家務(wù)必留心理賠項(xiàng)目或指標(biāo)表述這一方面的差異。

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