南京模式“新突破”：中國醫(yī)改的“探路石”
［編者按］ 2008年， 備受關(guān)注的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）的出臺，再次引發(fā)對新醫(yī)改方案的爭議，各方雖然各持己見，但是對于“政府主導(dǎo)”、“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的方向卻毫無爭議。 而已經(jīng)進行了5年醫(yī)改的南京市衛(wèi)生體系成為了日前關(guān)注的對象?！澳暇┦性卺t(yī)療保障體系建設(shè)上取得新...
日前，《第一財經(jīng)日報》記者專門就南京醫(yī)改模式采訪了南京市衛(wèi)生局局長陳天明以及相關(guān)專家，試圖勾勒出一塊中國醫(yī)改的“探路石”。但南京醫(yī)改模式能否在全國推行，陳天明自己卻認為，“這只是適合南京環(huán)境的改革”。
多層次保障體系
“全市現(xiàn)已形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及特別困難群體惠民醫(yī)療救助等構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要包括三類人員：學(xué)生、兒童、老人和城鎮(zhèn)其他居民（無用人單位、無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的居民）?！标愄烀鞅硎?。
早在2001年，南京市就建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。六年后，相繼制定出臺了《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》等文件，將包括學(xué)生兒童、老年居民、靈活就業(yè)人員等在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險范疇。居民和學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準分別為450元、150元，參保居民在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用累計支付限額為8萬元。確定了醫(yī)保首診的83家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)，明確居民基本醫(yī)療實行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制。
而2008年8月，又制定出臺了《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》，增加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，至此，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍擴大到城鎮(zhèn)各類人員。
陳天明告訴記者，2008年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準提高到150元以上，其中雨花臺區(qū)人均籌資標(biāo)準達到235元，參合率100％。全市籌資總額達到3.35億元，與2007年相比增加了37％，“2006年起，市、區(qū)縣分兩年投入13億元，加強郊區(qū)縣醫(yī)院基本現(xiàn)代化建設(shè)和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)”。
國家所公布的《征求意見稿》中，有這樣的一段話：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！倍暇┽t(yī)改模式無疑在很大程度上體現(xiàn)了這樣的思想。
“2009年應(yīng)該能實實在在地推進全民醫(yī)保，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但是對于‘三無’人員的醫(yī)保，估計還不能全面推進。”中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬對《第一財經(jīng)日報》記者表示，“2009年國家的經(jīng)濟情況決定了這一年的財力問題，各地也會根據(jù)各地的財力量力而行。”
這就使醫(yī)改面臨一個挑戰(zhàn)，即如何很好地解決“收支”的問題。
基本用藥零差率銷售
“2008年，市、區(qū)兩級財政城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費預(yù)算分別達1500萬元、1億多元，與前年同期遞增分別為20％、15％?！标愄烀鞅硎?。
2007年9月起，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面啟動了“收支兩條線預(yù)算管理、基本藥物零差率銷售”改革。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所有收入全部上繳財政專戶，職工工資和獎金由區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)財政局考核發(fā)放。確定了零差率銷售基本藥物的目錄，城區(qū)350種、農(nóng)村180種。社區(qū)居民持居民健康卡購買《基本醫(yī)療用藥目錄》范圍內(nèi)藥品，實行零差率銷售。
據(jù)陳天明介紹，2008年，南京市各區(qū)財政安排零差率藥品讓利專項補助經(jīng)費預(yù)算約4230萬元。截止到2008年11月底，讓利近3325萬元。而據(jù)統(tǒng)計，2008年與改革前相比，零差率銷售的基本醫(yī)療用藥供應(yīng)價格比改革前零售價格平均降低30％~40％；人均門診費用和平均處方值較改革前同比分別下降19％和21％，門診服務(wù)人次同比遞增28.96％。
“從根本上改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)‘以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防’的狀況，更好地為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！标愄烀鞅硎尽?/P>
目前，南京已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)880個，人口覆蓋率達100％，居民步行10~15分鐘就可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。陳天明說：“南京已基本形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)形成分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了明顯成效?！?/P>
據(jù)了解，衛(wèi)生部12月份組團去南京專門就南京的醫(yī)改經(jīng)驗做了一番調(diào)研，該部的一位工作人員這樣表示：“南京的社區(qū)衛(wèi)生是目前做得最好的。”
但是，對于政府全額撥款的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，也有專家認為，可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，醫(yī)生嚴重缺乏工作積極性。
因此，藥品的改革是必須要走的一步。而在各方意見還在爭執(zhí)是取消15％加成還是等額加價的時候，南京市已經(jīng)開始了“藥房托管”。陳天明告訴《第一財經(jīng)日報》記者：“南京率先在全市二、三級醫(yī)院推行‘藥房托管’，讓利患者1.1億元。”
“藥房托管”是由醫(yī)療機構(gòu)通過契約的形式，將其藥房委托給具有較強經(jīng)營管理能力并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的相關(guān)機構(gòu)有償經(jīng)營或管理的一種經(jīng)營活動，是實現(xiàn)醫(yī)藥分離的一種探索性嘗試。
早自2003年起，南京市在棲霞區(qū)和雨花臺區(qū)先后試行藥房托管改革工作，在試點總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2006年4月采取分類實施、分步推進的辦法，在全市156家二級及以下醫(yī)療機構(gòu)全面推行了藥房托管工作。2008年起，全市9家三級醫(yī)院也正式實施“政府主導(dǎo)、集中托管、統(tǒng)一收支、全程監(jiān)管”的藥品集中托管。
“托管以來藥品購銷16.74億元，直接讓利群眾1.13億元，其中2008年1~6月份，購銷藥品6.08億元，直接讓利群眾4348.1萬元。2007年，全市藥房托管的二級以下醫(yī)療機構(gòu)用于惠民醫(yī)療補助、慈善門診、路倒救助及抵付患者欠費等公益性支出藥費178.9萬元。”陳天明告訴記者。
醫(yī)患糾紛調(diào)解
近年來，醫(yī)患關(guān)系一度出現(xiàn)了緊張。醫(yī)療信息的不對稱，導(dǎo)致出現(xiàn)了醫(yī)患糾紛，不僅僅是衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院、醫(yī)生頭疼的問題，亦是患者頭疼的問題。
2008年3月，南京市在鼓樓區(qū)、秦淮區(qū)、高淳縣試點實施醫(yī)療責(zé)任保險，建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會。而醫(yī)患糾紛調(diào)委會主任由司法局分管調(diào)解工作的副局長擔(dān)任，副主任由衛(wèi)生局、公安局分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，委員由本地區(qū)具有法學(xué)、醫(yī)學(xué)專長的人大代表、政協(xié)委員和其他知名人士擔(dān)任。
“根據(jù)需要聘任2名以上專職調(diào)解員，并將轄區(qū)內(nèi)優(yōu)秀調(diào)解員聘任為兼職調(diào)解員，如鼓樓區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)委會現(xiàn)有4名專職調(diào)解員，一名懂法，一名懂醫(yī)，一名懂調(diào)解，一名是法律專業(yè)畢業(yè)、能夠熟練操作現(xiàn)代辦公設(shè)備的文秘人員，在調(diào)解工作中形成‘專業(yè)互補、技能互助’的團隊優(yōu)勢?！标愄烀鞅硎?。
據(jù)介紹，2008年1~10月份，南京市人民調(diào)解組織共接待群眾來訪來電486批次、1000多人次，受理醫(yī)患糾紛314件，調(diào)解成功306件。調(diào)解未成功的8件糾紛都已進入鑒定和司法程序，沒有一起發(fā)生突出問題。
“醫(yī)患糾紛之所以不斷出現(xiàn)，一個重要的原因，就是當(dāng)事人對原有的糾紛解決渠道，或者缺少信任，或者感到成本太高，不愿選擇現(xiàn)有渠道通過正常途徑解決糾紛，使糾紛大量涌向制度外，從而使對抗性不斷提高，矛盾不斷激化。而人民調(diào)解組織的介入，使當(dāng)事人在現(xiàn)有解決途徑外多了一種選擇。同時，人民調(diào)解與醫(yī)患雙方都沒有利害關(guān)系，通過調(diào)解達成的協(xié)議具有法律效力，具有較強的公信力；調(diào)解方式簡便易行、成本低?！标愄烀鞅硎尽?/P>
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