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投保醫(yī)療保險還應(yīng)關(guān)注賠償比例和免責(zé)范圍

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2014-05-23 08:06 瀏覽：3141 次

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［編者按］　　張女士在一次交通事故中受傷入院，手術(shù)及住院治療花費8000元。由于購買過商業(yè)醫(yī)療險，出院后她馬上向保險公司提出理賠申請。　　張女士原以為根據(jù)合同，90%的費用可由險企買單。孰料，保險公司稱按照合同條款規(guī)定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可賠70%。5000元—1萬元的部分，可賠75%。1萬元—2萬元的部分，賠80%。2萬元—4萬元...

　　張女士在一次交通事故中受傷入院，手術(shù)及住院治療花費8000元。由于購買過商業(yè)醫(yī)療險，出院后她馬上向保險公司提出理賠申請。

　　張女士原以為根據(jù)合同，90%的費用可由險企買單。孰料，保險公司稱按照合同條款規(guī)定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可賠70%。5000元—1萬元的部分，可賠75%。1萬元—2萬元的部分，賠80%。2萬元—4萬元的部分，賠90%。只有4萬元以上的花費才可獲賠95%。而且，“免賠額”(醫(yī)療保險中，為限制風(fēng)險，險企要求被保險人自行承擔(dān)部分損失)也需先行扣除。照此計算，張女士最終獲賠5000余元，即實際醫(yī)療支出的67%左右。

　　生活中，和張女士一樣有類似經(jīng)歷者不在少數(shù)。目前，雖然很多人在辦理社會醫(yī)保之外，都通過投保商業(yè)醫(yī)療險來加強保障，但對于醫(yī)療險理賠事宜，往往并不“通曉”。事實上，醫(yī)療險理賠有一定的“限制”條件，一如張女士，很多人抱怨自己購買的醫(yī)療險條款列明賠付比例為80%或90%，結(jié)果只獲賠實際醫(yī)療費用的60%左右甚至更少，但倘若他們投保時就向保險公司做足咨詢，就能知道醫(yī)療險理賠并非表面看來的“不靠譜”。

　　一方面，以張女士的事例為“誡”，消費者選擇醫(yī)療險時，除了關(guān)注保障項目，還應(yīng)注意保險條款中標(biāo)紅的賠償比例及免責(zé)范圍等內(nèi)容，才能避免出險后的獲賠額與預(yù)期產(chǎn)生較大落差。甚至有的產(chǎn)品針對不同等級醫(yī)院的報銷比例也會有所差異，即在保險公司推薦的醫(yī)院進行治療可以獲得更高的賠付。弄清這些“限制”事項，理賠時才不會與險企發(fā)生糾葛。

　　另一方面，醫(yī)療險可以分為津貼型和費用型兩種產(chǎn)品，前者是按被保險人的住院天數(shù)、每日津貼額得出賠償總額，而后者主要對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行比例賠付。在具體理賠過程中，消費者之所以碰到賠付額少于實際花費的情況，也是由于這兩種產(chǎn)品在理賠條款中存在限制條件。對津貼型產(chǎn)品來說，免賠天數(shù)、全年累計天數(shù)上限等會影響實際理賠。而對費用型產(chǎn)品來說，單次住院免賠額、每次手術(shù)賠付上限等都是影響因素，尤其絕大多數(shù)費用型醫(yī)療險，其保險責(zé)任都與社會醫(yī)保的目錄規(guī)定相同，對超過醫(yī)保范圍的用藥或治療費用不予理賠。因此，消費者投保時應(yīng)多加留意。

　　此外，保險公司通常會在醫(yī)療險條款中，約定只對實際發(fā)生的、“必要且合理”的醫(yī)療費用進行賠償。之所以如此規(guī)定，乃出于對其他投保人利益的保護。因為，險企若不注意控制風(fēng)險地“濫賠”，必然導(dǎo)致賠款總量大大增加，間接引起醫(yī)療險產(chǎn)品漲價，這對其他誠信投保人而言是一種不公平。如某人不慎摔傷，住院一個半月。由于買過住院醫(yī)療險，他向保險公司提出全額理賠，但險企只同意賠付部分醫(yī)療費，理由正是投保人在住院的后一個月內(nèi)，并未做過任何治療，所以只賠付“必要且合理”的費用。對于這樣的理賠“限制”，準(zhǔn)備投保醫(yī)療險的消費者也應(yīng)有所認(rèn)知，主動規(guī)避道德風(fēng)險。

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