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發(fā)生重大保險(xiǎn)事故“救命藥”不在社保范圍如何理賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-06-16 09:28 瀏覽：3795 次

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［編者按］　　交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)合同里約定只對社保藥品，那發(fā)生重大車禍后的“救命藥”是不是就不能理賠?買了相關(guān)險(xiǎn)種的車主，今后可就不用為這樣的“霸王條款”擔(dān)心了。昨日，佛山中院向媒體公布了一起非社保藥理賠案，法院終審認(rèn)定保險(xiǎn)公司要為此“埋單”。　　基本案情：　　6000元引發(fā)理賠官司　　2007年1...

　　交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)合同里約定只對社保藥品，那發(fā)生重大車禍后的“救命藥”是不是就不能理賠?買了相關(guān)險(xiǎn)種的車主，今后可就不用為這樣的“霸王條款”擔(dān)心了。昨日，佛山中院向媒體公布了一起非社保藥理賠案，法院終審認(rèn)定保險(xiǎn)公司要為此“埋單”。

　　基本案情：

　　6000元引發(fā)理賠官司

　　2007年12月30日，順德某建筑公司為其名下的一輛重型專項(xiàng)作業(yè)車，向保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)、第三者責(zé)任保險(xiǎn)等。

　　2008年12月4日18時(shí)許，這輛作業(yè)車在順德樂從與途人劉某發(fā)生碰撞，交警部門認(rèn)定作業(yè)車司機(jī)負(fù)事故全部責(zé)任。劉某因事故致右鎖骨中段骨折等，先后兩次入院治療。2009年6月，經(jīng)交警部門調(diào)解，雙方達(dá)成賠償協(xié)議，劉某的醫(yī)療費(fèi)23058元、誤工費(fèi)等11000多元由肇事方負(fù)責(zé)。

　　建筑公司履行交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議后，于2009年6月向保險(xiǎn)公司提出索賠，但保險(xiǎn)公司表示因傷者住院期間使用了部分非社保用藥，該部分醫(yī)療費(fèi)為6313.99元，應(yīng)當(dāng)剔除。建筑公司于是一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法院。

　　公司質(zhì)疑：

　　搶救生命怎能分類藥品?

　　“作為建筑公司而言，不可能有專業(yè)的知識去判斷哪些藥品是保險(xiǎn)公司不理賠的，也不可能知道需要參照社保標(biāo)準(zhǔn)。畢竟交通事故不同于一般醫(yī)療。”法庭上，建筑公司的代理人表示。

　　建筑公司還質(zhì)問說，如果保險(xiǎn)公司的說法成立，那么是否暗示著當(dāng)事人以后碰到類似事故最好的方法是不要去求助、不要去與受害人達(dá)成和解協(xié)議?或者說，是不是鼓勵(lì)當(dāng)事人去控告醫(yī)院為什么在醫(yī)治受害人時(shí)不使用社保規(guī)定的藥品?

　　法院判決：

　　為合理醫(yī)療支出應(yīng)理賠

　　保險(xiǎn)公司的抗辯理由很簡單，他們一直堅(jiān)持認(rèn)為這6000多元醫(yī)療費(fèi)用不符合保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)當(dāng)不予理賠。

　　對于保險(xiǎn)的理由，佛山中院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的條款為該公司提供的格式條款，根據(jù)《合同法》有關(guān)規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。

　　佛山中院指出，雖然該部分費(fèi)用不屬社會保險(xiǎn)理賠范圍，但社會保險(xiǎn)屬國家福利制度范疇，其賠付范圍并不等同于治療疾病的合理用藥范圍。除非有證據(jù)證明患者的支出并非適當(dāng)治療所需的費(fèi)用，否則，患者支出均應(yīng)屬合理。

　　據(jù)此，佛山中院作出終審判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)向建筑公司賠償上述6000多元。

　　法官釋法：藥物并非患者能控制

　　佛山中院民二庭法官陳儒鋒表示，人們不會無故服藥，最終治療疾病需用何種藥物是由醫(yī)生根據(jù)病情決定，并非患者所能絕對控制。以不可歸咎于被保險(xiǎn)人的事項(xiàng)作為拒賠理由顯然有失公允。

　　陳儒鋒還指出，認(rèn)可保險(xiǎn)公司對自費(fèi)用藥費(fèi)用的拒賠，有可能在患者、醫(yī)院、投保方以及交警部門之間派生出新的糾紛。

　　截至記者發(fā)稿時(shí)雙方當(dāng)事人已經(jīng)收到了法院送達(dá)的法律文書，這意味著法院的判決已經(jīng)生效。此外，佛山中院日前就審理此類案件已形成了指導(dǎo)意見，只要是治療保險(xiǎn)合同約定范圍的傷病，自費(fèi)藥品應(yīng)納入保險(xiǎn)公司賠付范圍。

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