醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有哪些？
［編者按］ 重大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用成為一些家庭的沉重負(fù)擔(dān)。孩子和成人有著不同的疾病侵害因素，所以合理地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷隨之成為了很多人關(guān)心的話題。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，盡快投入社會(huì)再生產(chǎn)過程。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由政府承辦，政府...
重大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用成為一些家庭的沉重負(fù)擔(dān)。孩子和成人有著不同的疾病侵害因素，所以合理地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷隨之成為了很多人關(guān)心的話題。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么?
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，盡快投入社會(huì)再生產(chǎn)過程。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會(huì)借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、法律手段強(qiáng)制實(shí)行以及進(jìn)行組織管理。
醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
首先，醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別，報(bào)銷起付線根據(jù)醫(yī)院級別也有不同
一般A類藥品可以享受全報(bào)，C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用，而B類報(bào)80%，自負(fù)20%的比例。
假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
其次，醫(yī)保也有除外責(zé)任，下面十項(xiàng)不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)
1、 特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植，其購買器官、組織的費(fèi)用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費(fèi)用;
2、工傷、職業(yè)病;
3、女工生育;
4、流氓斗毆;
5、酗酒致傷;
6、交通肇事;
7、他人故意傷害;
8、醫(yī)療事故;
9、美容、健康體檢;
10、其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。
第三，出差、探親及長期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷政策規(guī)定
1、 參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、只報(bào)銷符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的外地急診費(fèi)用，非急診原因住院，所有費(fèi)用一概不予報(bào)銷。
2、 參保職工在外地居住時(shí)間超過6個(gè)月，按長期住外地人員性質(zhì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。
3、 長期住外地人員應(yīng)由單位提供證明，確定二所定點(diǎn)醫(yī)院(應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，及時(shí)辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷卡》
4、 長期住外地職工必須堅(jiān)持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥(每就診一次，急性藥量在3日以內(nèi)，慢性病藥量在10日以內(nèi)，結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量)，超過上述標(biāo)準(zhǔn)，藥費(fèi)不予報(bào)銷。
5、 長期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院簽署意見，按屬地原則逐級轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)確定的特約醫(yī)院。個(gè)人先自付總費(fèi)用10%，然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用，其它醫(yī)院，個(gè)人先自付總費(fèi)用20%，然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
住院醫(yī)療保險(xiǎn)分檔報(bào)銷
學(xué)生、兒童在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生18萬元以下住院醫(yī)療費(fèi)，一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同)報(bào)銷65%;二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，報(bào)銷60%;三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報(bào)銷55%。成年居民分三檔。一是按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付11萬元，一級醫(yī)院報(bào)銷65%，二級醫(yī)院報(bào)銷60%，三級醫(yī)院報(bào)銷55%。二是按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付9萬元，一級醫(yī)院報(bào)銷60%;二級醫(yī)院報(bào)銷55%，三級醫(yī)院報(bào)銷50%。三是按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，最高支付7萬元，一級醫(yī)院報(bào)銷55%，二級醫(yī)院報(bào)銷50%，三級醫(yī)院報(bào)銷45%。
門急診大額醫(yī)療有補(bǔ)助
建立城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)800元，最高支付3000元，按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷40%，按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷35%，按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷30%。
學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)
在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷?應(yīng)建立統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害附加保險(xiǎn)。學(xué)生、兒童因意外傷害發(fā)生3000元以下醫(yī)療費(fèi)的，報(bào)銷80%。學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，補(bǔ)助10000元;傷殘等級為3級的，補(bǔ)助15000元;傷殘等級為2級的，補(bǔ)助20000元;傷殘等級為1級的，補(bǔ)助25000元。學(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助30000元。
生育及門診特殊病報(bào)銷
參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女的，實(shí)行剖宮產(chǎn)的報(bào)銷800元，順產(chǎn)的報(bào)銷600元，同時(shí)再給予100元的生育補(bǔ)助。門診特殊病報(bào)銷按照住院對待。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額和報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
全額墊付醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)
經(jīng)辦人員應(yīng)在系統(tǒng)中查詢此人是否發(fā)放社會(huì)保障卡，如已發(fā)放，其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)則發(fā)放至社會(huì)保障卡中。對于沒有社發(fā)賬戶信息的參保人員(或委托人)，經(jīng)辦人員打印《開戶確認(rèn)通知書》，通知其到代發(fā)機(jī)構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)確認(rèn)或開立賬戶。經(jīng)辦人員留存參保人員本人或委托人身份證復(fù)印件及其他憑證資料復(fù)印件。
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