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團(tuán)體健康保險(xiǎn)要關(guān)注保障范圍和理賠程序

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-12-02 17:23 瀏覽：3427 次
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［編者按］ 　　越來越多的企事業(yè)單位給員工投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)，作為重要的員工福利措施?？墒牵捎趫F(tuán)體健康險(xiǎn)通常是由單位進(jìn)行投保，很多人對(duì)于團(tuán)體健康險(xiǎn)的保障范圍、理賠程序并不太關(guān)心，這就導(dǎo)致出險(xiǎn)后提供的材料不足或者有誤，進(jìn)而影響理賠。 　　凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險(xiǎn)人首先需要了解自己享有的保險(xiǎn)權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)后，員工需要了解的主要為保險(xiǎn)責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以...

　　越來越多的企事業(yè)單位給員工投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)，作為重要的員工福利措施。可是，由于團(tuán)體健康險(xiǎn)通常是由單位進(jìn)行投保，很多人對(duì)于團(tuán)體健康險(xiǎn)的保障范圍、理賠程序并不太關(guān)心，這就導(dǎo)致出險(xiǎn)后提供的材料不足或者有誤，進(jìn)而影響理賠。

　　凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險(xiǎn)人首先需要了解自己享有的保險(xiǎn)權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險(xiǎn)后，員工需要了解的主要為保險(xiǎn)責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報(bào)理賠時(shí)需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險(xiǎn)公司為企業(yè)提供的員工手冊(cè)上了解到。一旦出險(xiǎn)，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險(xiǎn)公司的熱線電話，再進(jìn)行相關(guān)理賠。

　　有的企業(yè)可能會(huì)同時(shí)向幾家不同的保險(xiǎn)公司投保健康險(xiǎn)，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的問題。以中意人壽的團(tuán)體健康險(xiǎn)理賠為例，客戶若同時(shí)享有多份健康險(xiǎn)保障，須在索賠申請(qǐng)表上注明還需要向其它保險(xiǎn)公司索賠，并在提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件的同時(shí)，附上復(fù)印件。若只是部分補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，且實(shí)際賠付比例低于50%的，將提供給客戶費(fèi)用分割單并退回醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件，屆時(shí)客戶可憑費(fèi)用分割單及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件再向其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索賠。

　　由于團(tuán)體健康險(xiǎn)多適用于補(bǔ)償原則，若保險(xiǎn)公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費(fèi)用或?qū)嶋H賠付比例高于50%的，將不再退還費(fèi)用收據(jù)。

　　業(yè)內(nèi)專家指出，團(tuán)體健康險(xiǎn)客戶可能平時(shí)并不十分了解有關(guān)保障和理賠的手續(xù)，忽視了一些細(xì)節(jié)，而這些細(xì)節(jié)往往會(huì)令理賠程序更費(fèi)周折。為此須提醒廣大團(tuán)體健康險(xiǎn)客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項(xiàng)目的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)于以下細(xì)節(jié)應(yīng)予注意：

　　(1)非本人就診的費(fèi)用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應(yīng)仔細(xì)檢查申報(bào)理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會(huì)遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時(shí)可能將病人的姓名打錯(cuò)，或者本人姓名與投保時(shí)已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細(xì)心，如有改名，須提供有關(guān)機(jī)構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時(shí)通過自己公司的人力資源部告知保險(xiǎn)公司做更新。

　　(2)了解哪些是公司所購團(tuán)體健康險(xiǎn)中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

　　(3)在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用將不會(huì)獲得補(bǔ)償(如自行到社保定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用)。如果確實(shí)因?yàn)獒t(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

　　(4)無病癥單純開藥：有的員工看病時(shí)讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時(shí)用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費(fèi)用將不會(huì)獲得賠償。

　　(5)提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會(huì)影響理賠。

　　(6)無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險(xiǎn)公司是不會(huì)予以報(bào)銷理賠的。因此只有當(dāng)客戶有癥狀時(shí)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報(bào)銷范圍的部分才能得到正常理賠。

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