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健康保險(xiǎn)理賠問(wèn)題答疑

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-12-04 06:57 瀏覽：4200 次
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［編者按］ 　　以下是七種在健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠實(shí)例中常見(jiàn)的又特別容易引發(fā)糾紛的問(wèn)題，只要你避開(kāi)這七條“死路”，就能順利走過(guò)今后的健康險(xiǎn)理賠之路! 　　Q1：未告知以往病史能獲理賠嗎? 　　一年前醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小楊有高血壓，曾請(qǐng)他進(jìn)一步檢查，但小楊不以為意，也沒(méi)有再檢查。 　　不久后，小楊購(gòu)買(mǎi)了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，并沒(méi)有向代理人表明過(guò)去的就診記錄。后來(lái)，小楊因?yàn)楦哐獕夯璧苟?..

　　以下是七種在健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠實(shí)例中常見(jiàn)的又特別容易引發(fā)糾紛的問(wèn)題，只要你避開(kāi)這七條“死路”，就能順利走過(guò)今后的健康險(xiǎn)理賠之路!

　　Q1：未告知以往病史能獲理賠嗎?

　　一年前醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小楊有高血壓，曾請(qǐng)他進(jìn)一步檢查，但小楊不以為意，也沒(méi)有再檢查。

　　不久后，小楊購(gòu)買(mǎi)了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，并沒(méi)有向代理人表明過(guò)去的就診記錄。后來(lái)，小楊因?yàn)楦哐獕夯璧苟≡海瑓s沒(méi)有得到保險(xiǎn)公司的理賠。

　　[本刊解答]據(jù)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)人士稱(chēng)，在投保健康險(xiǎn)時(shí)一定要誠(chéng)實(shí)地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應(yīng)當(dāng)匯報(bào)。因?yàn)樵S多疾病相互間有關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司可以認(rèn)為保險(xiǎn)范圍內(nèi)發(fā)生的疾病是由原來(lái)不被注意、未被申報(bào)的小毛小病引起的，而不予理賠。

　　在《保險(xiǎn)法》中，由于投保時(shí)未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司應(yīng)該了解的情況的話，保險(xiǎn)公司有權(quán)利不予理賠。就像小楊的例子，他沒(méi)能得到理賠也無(wú)法追究保險(xiǎn)公司的責(zé)任。

　　有人擔(dān)心如實(shí)告知自己的病史會(huì)直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來(lái)說(shuō)，45歲的洪先生想投保健康醫(yī)療保險(xiǎn)，但他有痛風(fēng)的病史，保險(xiǎn)公司一樣承保，只是痛風(fēng)責(zé)任除外。

　　通常，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人并非“標(biāo)準(zhǔn)體”，即有一些疾病但又未達(dá)到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費(fèi)、降低保額、部分除外或有條件承保。不過(guò)同意可以保證出險(xiǎn)后順利理賠。

　　Q2：患先天性疾病能不能理賠?

　　小強(qiáng)讀初中的時(shí)候，父母為其投保了一份壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。最近小強(qiáng)在跑步時(shí)突然暈倒，到醫(yī)院詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險(xiǎn)公司以“沒(méi)有如實(shí)告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費(fèi)并拒保。小強(qiáng)的父母和保險(xiǎn)公司因此鬧得不可開(kāi)交。

　　[本刊解答]先天性疾病的理賠問(wèn)題大致可分為兩種：一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時(shí)也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不理賠;另一種情況是被保險(xiǎn)人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。

　　專(zhuān)業(yè)人士表示，保險(xiǎn)公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險(xiǎn)合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱(chēng)列明，這樣才能避免理賠問(wèn)題的發(fā)生。

　　像小強(qiáng)的情況，保險(xiǎn)公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實(shí)，否則保險(xiǎn)公司必須理賠，消費(fèi)者可以據(jù)理力爭(zhēng)。

　　Q3：用民間療法為什么拿不到理賠金?

　　小劉旅游時(shí)爬山，不慎摔倒，手腕因而骨折，他沒(méi)有去醫(yī)院就診，而是隨便找了家私營(yíng)按摩店，稍微推拿了一下。雖然小劉的扭傷是意外造成，但保險(xiǎn)公司仍然有權(quán)不賠。民間的非正規(guī)醫(yī)療場(chǎng)所因不具有合格的醫(yī)療執(zhí)照，因此無(wú)法取得法定醫(yī)療收據(jù)，所以保險(xiǎn)公司可以不予理賠。

　　像小劉的情況，原則上可以得到意外險(xiǎn)賠付，可是，由于沒(méi)有正常就醫(yī)，而失去了理賠資格，這實(shí)在有些不劃算。被保險(xiǎn)人要記住，出險(xiǎn)后及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療才行，最好能事先通過(guò)熱線咨詢相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些，或問(wèn)問(wèn)自己準(zhǔn)備前往就醫(yī)醫(yī)院的資質(zhì)是否符合條款。

　　Q4：沒(méi)有真正動(dòng)刀，可以申請(qǐng)理賠手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用嗎?

　　吳女士3年前投保了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，前兩周在用餐后，感覺(jué)腹部悶痛不適，她立即到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是膽結(jié)石作祟，醫(yī)生建議將結(jié)石取出。由于目前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膽結(jié)石的取出，只需要用超音波碎石器，不需要真的開(kāi)刀手術(shù)。吳女士擔(dān)心這樣是否可以領(lǐng)取保險(xiǎn)理賠金。

　　[本刊解答]過(guò)去，醫(yī)術(shù)較不發(fā)達(dá)，結(jié)石必須動(dòng)刀剖腹才能取出，目前依賴(lài)醫(yī)學(xué)發(fā)展，只需要將結(jié)石擊碎，就能自行排出體外。但這也引發(fā)實(shí)際未動(dòng)刀，是否能夠領(lǐng)取手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的爭(zhēng)議。

　　在保險(xiǎn)契約中，對(duì)“手術(shù)”認(rèn)定，因涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)并沒(méi)有另作定義。像吳女士的情況，引發(fā)的合同雙方對(duì)“手術(shù)項(xiàng)目給付”有爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司對(duì)因手術(shù)產(chǎn)生的住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用等，可由雙方協(xié)議。但由于這種理賠項(xiàng)目都有上限限制，總金額也不會(huì)太高，因此，保險(xiǎn)公司原則上都不會(huì)不理賠，不會(huì)太難為被保險(xiǎn)人。

　　Q5：買(mǎi)了兩份醫(yī)療險(xiǎn)為何只能領(lǐng)到一份保險(xiǎn)金?

　　周小姐念大學(xué)時(shí)，母親給她買(mǎi)了份A公司的壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每次最高限額2000元，根據(jù)實(shí)際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險(xiǎn)”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買(mǎi)了兩份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻只能得到一份賠付呢?

　　【本刊解答】醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)保險(xiǎn)的目的是未為了彌補(bǔ)傷害，如果想要靠多份保險(xiǎn)而獲得多倍保險(xiǎn)賠付，超過(guò)實(shí)際損失金額是不可能的。在實(shí)際理賠中，通常會(huì)先要扣除社會(huì)保險(xiǎn)的金額，對(duì)余下部分進(jìn)行理賠。為避免重復(fù)理賠，受益人在申請(qǐng)時(shí)必須提供收據(jù)正本，而非復(fù)印件。周小姐在B公司無(wú)法理賠，就是因?yàn)闊o(wú)法出具證明文件。

　　其實(shí)，周小姐如果想要提高保險(xiǎn)金額，可以選擇補(bǔ)貼型的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，以每日50元或100元進(jìn)行補(bǔ)貼。這樣就不會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)利益，也沒(méi)有重復(fù)投保。

　　Q6：在住院“掛床”，保險(xiǎn)公司不付住院費(fèi)?

　　徐奶奶因不慎跌倒而住院長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，手腳肌肉技能因此萎縮，需要一段時(shí)間恢復(fù)，醫(yī)生建議她回家修養(yǎng)。不過(guò)徐奶奶的兒子不放心老人白天單獨(dú)在家，向醫(yī)生要求白天住院并作療養(yǎng)，晚上再把徐奶奶接回家。徐先生認(rèn)為住院期間還是可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的，但保險(xiǎn)公司拒絕了。

　　【本刊解答】保險(xiǎn)公司對(duì)“住院”的定義必須符合兩項(xiàng)：一是正式辦理住院手續(xù);二是確實(shí)在醫(yī)院接受診療。據(jù)了解，通常住院是病人需要積極性的醫(yī)療行為，像是一般療養(yǎng)或精神性疾病，醫(yī)生會(huì)建議在院外治療。

　　像徐奶奶這樣白天住院，晚上回家的，在醫(yī)療保險(xiǎn)上被稱(chēng)為“掛床”，保險(xiǎn)公司拒賠的比例就很高，家屬如果像順利理賠，最好不要這樣處理。

　　Q7：順利投保后為何不能理賠?

　　蔣先生投保了一份重大疾病險(xiǎn)，各項(xiàng)體檢都合格了，保單正式生效。不幸的是，保單成立后的第二周，他突然腦溢血中風(fēng)了。這個(gè)晴天霹靂讓一家人都很難過(guò)，但他們馬上想到了小蔣投保的重大疾病險(xiǎn)，于是找保險(xiǎn)公司理賠?？墒潜桓嬷∈Y發(fā)病是在“等待期”，不能得到賠償。還被扣去了手續(xù)費(fèi)，退回保費(fèi)。一家人都難以接受這個(gè)事實(shí)。

　　[本刊解答]大多數(shù)健康醫(yī)療保險(xiǎn)都有等待期，意思是從合同生效到真正進(jìn)入理賠期間有一個(gè)時(shí)間段，期間發(fā)生的事故可以免賠。例如住院醫(yī)療、重大疾病的保險(xiǎn)等待期有30~180天不等，這段時(shí)期內(nèi)，保險(xiǎn)公司不須理賠。小蔣在合同成立后的第二周就發(fā)病，這一時(shí)間點(diǎn)還在等待期中，所以無(wú)法得到賠償。

　　比較公平的做法是在健康醫(yī)療險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司需要列明保險(xiǎn)的等待期有多長(zhǎng)，及等待期中哪些風(fēng)險(xiǎn)不予承保。一般還應(yīng)該寫(xiě)清楚如果在等待期內(nèi)發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除手續(xù)費(fèi)，退回保費(fèi)，宣布合同終止。清楚列明可能產(chǎn)生的問(wèn)題，才能防止問(wèn)題的發(fā)生。

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