健康保險理賠問題答疑
［編者按］ 以下是七種在健康醫(yī)療險理賠實例中常見的又特別容易引發(fā)糾紛的問題，只要你避開這七條“死路”，就能順利走過今后的健康險理賠之路! Q1：未告知以往病史能獲理賠嗎? 一年前醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小楊有高血壓，曾請他進一步檢查，但小楊不以為意，也沒有再檢查。 不久后，小楊購買了一份醫(yī)療保險，并沒有向代理人表明過去的就診記錄。后來，小楊因為高血壓昏倒而...
以下是七種在健康醫(yī)療險理賠實例中常見的又特別容易引發(fā)糾紛的問題，只要你避開這七條“死路”，就能順利走過今后的健康險理賠之路!
Q1：未告知以往病史能獲理賠嗎?
一年前醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小楊有高血壓，曾請他進一步檢查，但小楊不以為意，也沒有再檢查。
不久后，小楊購買了一份醫(yī)療保險，并沒有向代理人表明過去的就診記錄。后來，小楊因為高血壓昏倒而住院，卻沒有得到保險公司的理賠。
[本刊解答]據(jù)保險公司專業(yè)人士稱，在投保健康險時一定要誠實地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應(yīng)當(dāng)匯報。因為許多疾病相互間有關(guān)聯(lián)，保險公司可以認為保險范圍內(nèi)發(fā)生的疾病是由原來不被注意、未被申報的小毛小病引起的，而不予理賠。
在《保險法》中，由于投保時未如實告知保險公司應(yīng)該了解的情況的話，保險公司有權(quán)利不予理賠。就像小楊的例子，他沒能得到理賠也無法追究保險公司的責(zé)任。
有人擔(dān)心如實告知自己的病史會直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來說，45歲的洪先生想投保健康醫(yī)療保險，但他有痛風(fēng)的病史，保險公司一樣承保，只是痛風(fēng)責(zé)任除外。
通常，保險公司在核保時，如果發(fā)現(xiàn)被保險人并非“標(biāo)準(zhǔn)體”，即有一些疾病但又未達到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險后順利理賠。
Q2：患先天性疾病能不能理賠?
小強讀初中的時候，父母為其投保了一份壽險附加住院醫(yī)療險。最近小強在跑步時突然暈倒，到醫(yī)院詳細檢查后發(fā)現(xiàn)自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險公司以“沒有如實告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費并拒保。小強的父母和保險公司因此鬧得不可開交。
[本刊解答]先天性疾病的理賠問題大致可分為兩種：一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司不理賠;另一種情況是被保險人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。
專業(yè)人士表示，保險公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱列明，這樣才能避免理賠問題的發(fā)生。
像小強的情況，保險公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實，否則保險公司必須理賠，消費者可以據(jù)理力爭。
Q3：用民間療法為什么拿不到理賠金?
小劉旅游時爬山，不慎摔倒，手腕因而骨折，他沒有去醫(yī)院就診，而是隨便找了家私營按摩店，稍微推拿了一下。雖然小劉的扭傷是意外造成，但保險公司仍然有權(quán)不賠。民間的非正規(guī)醫(yī)療場所因不具有合格的醫(yī)療執(zhí)照，因此無法取得法定醫(yī)療收據(jù)，所以保險公司可以不予理賠。
像小劉的情況，原則上可以得到意外險賠付，可是，由于沒有正常就醫(yī)，而失去了理賠資格，這實在有些不劃算。被保險人要記住，出險后及時前往正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)治療才行，最好能事先通過熱線咨詢相關(guān)的定點醫(yī)院有哪些，或問問自己準(zhǔn)備前往就醫(yī)醫(yī)院的資質(zhì)是否符合條款。
Q4：沒有真正動刀，可以申請理賠手術(shù)醫(yī)療費用嗎?
吳女士3年前投保了住院醫(yī)療保險，前兩周在用餐后，感覺腹部悶痛不適，她立即到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是膽結(jié)石作祟，醫(yī)生建議將結(jié)石取出。由于目前醫(yī)療技術(shù)的進步，膽結(jié)石的取出，只需要用超音波碎石器，不需要真的開刀手術(shù)。吳女士擔(dān)心這樣是否可以領(lǐng)取保險理賠金。
[本刊解答]過去，醫(yī)術(shù)較不發(fā)達，結(jié)石必須動刀剖腹才能取出，目前依賴醫(yī)學(xué)發(fā)展，只需要將結(jié)石擊碎，就能自行排出體外。但這也引發(fā)實際未動刀，是否能夠領(lǐng)取手術(shù)醫(yī)療保險費的爭議。
在保險契約中，對“手術(shù)”認定，因涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)并沒有另作定義。像吳女士的情況，引發(fā)的合同雙方對“手術(shù)項目給付”有爭議，保險公司對因手術(shù)產(chǎn)生的住院費、藥費、手術(shù)費用等，可由雙方協(xié)議。但由于這種理賠項目都有上限限制，總金額也不會太高，因此，保險公司原則上都不會不理賠，不會太難為被保險人。
Q5：買了兩份醫(yī)療險為何只能領(lǐng)到一份保險金?
周小姐念大學(xué)時，母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫(yī)療保險，其中醫(yī)療險每次最高限額2000元，根據(jù)實際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險，卻只能得到一份賠付呢?
【本刊解答】醫(yī)療費用類保險的目的是未為了彌補傷害，如果想要靠多份保險而獲得多倍保險賠付，超過實際損失金額是不可能的。在實際理賠中，通常會先要扣除社會保險的金額，對余下部分進行理賠。為避免重復(fù)理賠，受益人在申請時必須提供收據(jù)正本，而非復(fù)印件。周小姐在B公司無法理賠，就是因為無法出具證明文件。
其實，周小姐如果想要提高保險金額，可以選擇補貼型的住院醫(yī)療保險，以每日50元或100元進行補貼。這樣就不會產(chǎn)生不當(dāng)利益，也沒有重復(fù)投保。
Q6：在住院“掛床”，保險公司不付住院費?
徐奶奶因不慎跌倒而住院長達3個月，手腳肌肉技能因此萎縮，需要一段時間恢復(fù)，醫(yī)生建議她回家修養(yǎng)。不過徐奶奶的兒子不放心老人白天單獨在家，向醫(yī)生要求白天住院并作療養(yǎng)，晚上再把徐奶奶接回家。徐先生認為住院期間還是可以向保險公司申請理賠的，但保險公司拒絕了。
【本刊解答】保險公司對“住院”的定義必須符合兩項：一是正式辦理住院手續(xù);二是確實在醫(yī)院接受診療。據(jù)了解，通常住院是病人需要積極性的醫(yī)療行為，像是一般療養(yǎng)或精神性疾病，醫(yī)生會建議在院外治療。
像徐奶奶這樣白天住院，晚上回家的，在醫(yī)療保險上被稱為“掛床”，保險公司拒賠的比例就很高，家屬如果像順利理賠，最好不要這樣處理。
Q7：順利投保后為何不能理賠?
蔣先生投保了一份重大疾病險，各項體檢都合格了，保單正式生效。不幸的是，保單成立后的第二周，他突然腦溢血中風(fēng)了。這個晴天霹靂讓一家人都很難過，但他們馬上想到了小蔣投保的重大疾病險，于是找保險公司理賠?？墒潜桓嬷∈Y發(fā)病是在“等待期”，不能得到賠償。還被扣去了手續(xù)費，退回保費。一家人都難以接受這個事實。
[本刊解答]大多數(shù)健康醫(yī)療保險都有等待期，意思是從合同生效到真正進入理賠期間有一個時間段，期間發(fā)生的事故可以免賠。例如住院醫(yī)療、重大疾病的保險等待期有30~180天不等，這段時期內(nèi)，保險公司不須理賠。小蔣在合同成立后的第二周就發(fā)病，這一時間點還在等待期中，所以無法得到賠償。
比較公平的做法是在健康醫(yī)療險合同中，保險公司需要列明保險的等待期有多長，及等待期中哪些風(fēng)險不予承保。一般還應(yīng)該寫清楚如果在等待期內(nèi)發(fā)生事故，保險公司有權(quán)扣除手續(xù)費，退回保費，宣布合同終止。清楚列明可能產(chǎn)生的問題，才能防止問題的發(fā)生。
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