意外保險四個要件與保險四個基本原則
［編者按］ 盡管近代意外傷害保險的出現(xiàn)距今已有一百多年，然而我國卻是在1950年才開始由中國人民保險公司辦理意外傷害保險業(yè)務(wù)。如今，意外傷害保險與人們生活密切相關(guān)，而且隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步，人們也越來越重視意外事故的風(fēng)險，選取保險來避免和減少意外傷害的發(fā)生。 目前，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司開展的全國區(qū)域經(jīng)營的意外健康險有201個品種，包括團(tuán)體意外傷害保險(EAC)、農(nóng)村小額意外傷害...
盡管近代意外傷害保險的出現(xiàn)距今已有一百多年，然而我國卻是在1950年才開始由中國人民保險公司辦理意外傷害保險業(yè)務(wù)。如今，意外傷害保險與人們生活密切相關(guān)，而且隨著社會發(fā)展和科技進(jìn)步，人們也越來越重視意外事故的風(fēng)險，選取保險來避免和減少意外傷害的發(fā)生。
目前，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司開展的全國區(qū)域經(jīng)營的意外健康險有201個品種，包括團(tuán)體意外傷害保險(EAC)、農(nóng)村小額意外傷害保險(EAW)、機(jī)動車駕駛學(xué)員意外傷害保險(EAR)、航空旅客意外傷害保險(ECR)、中老年人意外傷害保險(ECK)、重大自然災(zāi)害意外傷害保險(ECV)等，提供因意外傷害事故造成的死亡、殘疾、醫(yī)療給付、停工給付的損失保障。
在人身意外傷害保險中，人身傷害必須是意外事故造成的，而且這個事故必須同時符合四個構(gòu)成要件，即外來原因、突然發(fā)生、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因造成的。在這四個構(gòu)成要件基礎(chǔ)上，再依據(jù)《保險法》的四個基本原則，即保險利益原則、最大誠信原則、近因原則和補償原則來判定是否屬于保險事故。
構(gòu)成意外的四個要件與保險四個基本原則的關(guān)系密切相關(guān)，這是提高保險公司整體風(fēng)險控制能力、更好地發(fā)揮意外傷害保險最大社會功能的前提。尤其是在實際操作中，四個構(gòu)成要件與保險的四個基本原則更要密切關(guān)聯(lián)運用，全面準(zhǔn)確判定責(zé)任。對于最大誠信原則與意外事故的關(guān)系，如果在保險單有效期間發(fā)生離職人員意外傷殘死亡等事故，而保險合同尚未變更的情況下，投保單位和保險公司均負(fù)有賠償責(zé)任。保險公司要承擔(dān)意外傷亡賠償責(zé)任，而投保單位要承擔(dān)未履行最大誠信原則造成的那部分損失責(zé)任。
對于近因原則與意外傷害要件的關(guān)系，則可以用一個例子來充分說明。假設(shè)一名30歲男子投保了意外傷害附加醫(yī)療綜合保險，當(dāng)他去情婦家里約會時，被突然回家的丈夫遇見，慌亂中男子翻出窗戶，藏在空調(diào)外機(jī)上，當(dāng)他跳向身旁的平臺時，不慎踩空，失足從5樓墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，醫(yī)藥費共計8000元。這個事故一定要把握近因原則，專注導(dǎo)致死亡的原因是否屬于意外。從近因原則角度分析，該男子死于高空墜落摔傷致死，符合外來原因、突然發(fā)生的、非本意的、非疾病的意外傷害，雖然他的行為屬于有損道德的行為，但是他的死亡確屬意外，沒有尋釁打斗、自傷、自殺動機(jī)等除外責(zé)任，所以應(yīng)承擔(dān)他的醫(yī)藥費和死亡賠償。
對于補償原則與意外傷害要件的關(guān)系，在補償性的保險合同中，當(dāng)保險事故發(fā)生造成保險標(biāo)的的毀損致使被保險人遭受經(jīng)濟(jì)損失時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額應(yīng)恰好彌補其因保險事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失。 有必要強(qiáng)調(diào)的是， 發(fā)生意外事故并不是所有的損失都會得到賠償，其中的醫(yī)藥費雖然是因治療身體而支出的費用，但并不是身體本身，是可以用金錢計算的一種費用，即人的財產(chǎn)的支出。所以，當(dāng)被保險人已獲得第三方(比如醫(yī)保報銷、民政救助、其他保險主體、責(zé)任方等)賠償后，所能得到的保險賠償只能是總醫(yī)藥費用支出的差額，即被保險人完全自負(fù)的部分，會在保險限額內(nèi)獲得補償。被保險人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。
對于保險利益原則與意外傷害要件的關(guān)系，也可以用一個案例來予以說明。假如一名父親在為其兒子投保意外險時，兒子是健康正常人，但在保險有效期間兒子受刺激患了精神疾病，被診斷為重癥精神病，其父親沒有履行如實告知義務(wù)更改保險合同。某天該精神病人爬上陽臺窗戶，久坐不穩(wěn)，從高樓墜落死亡，如果其父親拿著意外傷害保險單前去保險公司索賠，該如何處理呢? 首先，根據(jù)保險利益原則，在保險合同訂立時，兒子是正常人，應(yīng)當(dāng)具有保險利益。而在保險事故發(fā)生時，則要先分析事故原因，其一，被保險人坐在陽臺上，主觀上沒有自殺意圖，符合非本意的要件;其二，是突然失控墜亡，屬于突然發(fā)生的要件;其三，是碰撞地面發(fā)生傷害，因此符合外來因素;其四，被保險人正在精神疾病的發(fā)病期，精神失常時爬上陽臺，不符合正常人行為，是疾病所引起的事故。因此，即使符合保險利益原則的意外傷害保險合同，當(dāng)事故發(fā)生時不同時符合意外傷害的四要件，也是不能得到賠償?shù)摹?/p>
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