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意外保險四個要件與保險四個基本原則
[編者按] 盡管近代意外傷害保險的出現(xiàn)距今已有一百多年,然而我國卻是在1950年才開始由中國人民保險公司辦理意外傷害保險業(yè)務。如今,意外傷害保險與人們生活密切相關,而且隨著社會發(fā)展和科技進步,人們也越來越重視意外事故的風險,選取保險來避免和減少意外傷害的發(fā)生。 目前,中國人民財產保險股份有限公司開展的全國區(qū)域經(jīng)營的意外健康險有201個品種,包括團體意外傷害保險(EAC)、農村小額意外傷害...
盡管近代意外傷害保險的出現(xiàn)距今已有一百多年,然而我國卻是在1950年才開始由中國人民保險公司辦理意外傷害保險業(yè)務。如今,意外傷害保險與人們生活密切相關,而且隨著社會發(fā)展和科技進步,人們也越來越重視意外事故的風險,選取保險來避免和減少意外傷害的發(fā)生。
目前,中國人民財產保險股份有限公司開展的全國區(qū)域經(jīng)營的意外健康險有201個品種,包括團體意外傷害保險(EAC)、農村小額意外傷害保險(EAW)、機動車駕駛學員意外傷害保險(EAR)、航空旅客意外傷害保險(ECR)、中老年人意外傷害保險(ECK)、重大自然災害意外傷害保險(ECV)等,提供因意外傷害事故造成的死亡、殘疾、醫(yī)療給付、停工給付的損失保障。
在人身意外傷害保險中,人身傷害必須是意外事故造成的,而且這個事故必須同時符合四個構成要件,即外來原因、突然發(fā)生、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因造成的。在這四個構成要件基礎上,再依據(jù)《保險法》的四個基本原則,即保險利益原則、最大誠信原則、近因原則和補償原則來判定是否屬于保險事故。
構成意外的四個要件與保險四個基本原則的關系密切相關,這是提高保險公司整體風險控制能力、更好地發(fā)揮意外傷害保險最大社會功能的前提。尤其是在實際操作中,四個構成要件與保險的四個基本原則更要密切關聯(lián)運用,全面準確判定責任。對于最大誠信原則與意外事故的關系,如果在保險單有效期間發(fā)生離職人員意外傷殘死亡等事故,而保險合同尚未變更的情況下,投保單位和保險公司均負有賠償責任。保險公司要承擔意外傷亡賠償責任,而投保單位要承擔未履行最大誠信原則造成的那部分損失責任。
對于近因原則與意外傷害要件的關系,則可以用一個例子來充分說明。假設一名30歲男子投保了意外傷害附加醫(yī)療綜合保險,當他去情婦家里約會時,被突然回家的丈夫遇見,慌亂中男子翻出窗戶,藏在空調外機上,當他跳向身旁的平臺時,不慎踩空,失足從5樓墜落,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡,醫(yī)藥費共計8000元。這個事故一定要把握近因原則,專注導致死亡的原因是否屬于意外。從近因原則角度分析,該男子死于高空墜落摔傷致死,符合外來原因、突然發(fā)生的、非本意的、非疾病的意外傷害,雖然他的行為屬于有損道德的行為,但是他的死亡確屬意外,沒有尋釁打斗、自傷、自殺動機等除外責任,所以應承擔他的醫(yī)藥費和死亡賠償。
對于補償原則與意外傷害要件的關系,在補償性的保險合同中,當保險事故發(fā)生造成保險標的的毀損致使被保險人遭受經(jīng)濟損失時,保險人給予被保險人的經(jīng)濟賠償數(shù)額應恰好彌補其因保險事故所造成的經(jīng)濟損失。 有必要強調的是, 發(fā)生意外事故并不是所有的損失都會得到賠償,其中的醫(yī)藥費雖然是因治療身體而支出的費用,但并不是身體本身,是可以用金錢計算的一種費用,即人的財產的支出。所以,當被保險人已獲得第三方(比如醫(yī)保報銷、民政救助、其他保險主體、責任方等)賠償后,所能得到的保險賠償只能是總醫(yī)藥費用支出的差額,即被保險人完全自負的部分,會在保險限額內獲得補償。被保險人的經(jīng)濟賠償數(shù)額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。
對于保險利益原則與意外傷害要件的關系,也可以用一個案例來予以說明。假如一名父親在為其兒子投保意外險時,兒子是健康正常人,但在保險有效期間兒子受刺激患了精神疾病,被診斷為重癥精神病,其父親沒有履行如實告知義務更改保險合同。某天該精神病人爬上陽臺窗戶,久坐不穩(wěn),從高樓墜落死亡,如果其父親拿著意外傷害保險單前去保險公司索賠,該如何處理呢? 首先,根據(jù)保險利益原則,在保險合同訂立時,兒子是正常人,應當具有保險利益。而在保險事故發(fā)生時,則要先分析事故原因,其一,被保險人坐在陽臺上,主觀上沒有自殺意圖,符合非本意的要件;其二,是突然失控墜亡,屬于突然發(fā)生的要件;其三,是碰撞地面發(fā)生傷害,因此符合外來因素;其四,被保險人正在精神疾病的發(fā)病期,精神失常時爬上陽臺,不符合正常人行為,是疾病所引起的事故。因此,即使符合保險利益原則的意外傷害保險合同,當事故發(fā)生時不同時符合意外傷害的四要件,也是不能得到賠償?shù)摹?/p>
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