15年磨一劍 破解大病保險(xiǎn)難題
［編者按］ 8月30日，六部委正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。 事實(shí)上，早在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)之前，不少地區(qū)已經(jīng)針對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民陸續(xù)建立大病保險(xiǎn)制度，廈門模式”就是其中的一個(gè)典型。記者了解到，廈門模式”突出特點(diǎn)體現(xiàn)為城鄉(xiāng)一體化、覆蓋面廣、保障程度高，實(shí)現(xiàn)一站...
8月30日，六部委正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。
事實(shí)上，早在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)之前，不少地區(qū)已經(jīng)針對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民陸續(xù)建立大病保險(xiǎn)制度，廈門模式”就是其中的一個(gè)典型。記者了解到，廈門模式”突出特點(diǎn)體現(xiàn)為城鄉(xiāng)一體化、覆蓋面廣、保障程度高，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，破解政策性業(yè)務(wù)保本微利”實(shí)踐難題。
15年打磨廈門模式”
我們將"廈門模式"與《指導(dǎo)意見》進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)無論保費(fèi)資金來源于醫(yī)?；鸾Y(jié)余、向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)等做法，還是實(shí)現(xiàn)"保本微利"原則等，廈門現(xiàn)行做法均符合《指導(dǎo)意見》要求，目前，廈門大病保險(xiǎn)制度的覆蓋面、保障程度、風(fēng)險(xiǎn)防控和服務(wù)水平等在全國處于領(lǐng)先水平。”廈門市人社局局長李欽輝說。
1997年，廈門在全國率先建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，通過公開招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大額醫(yī)療保障服務(wù)。到2006年，廈門戶籍的城鎮(zhèn)職工參保率已達(dá)100%，外來職工參保率也達(dá)到了60%以上。2008年7月，廈門在全國最早實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保政策城鄉(xiāng)居民一體化，不論是對(duì)城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，政府補(bǔ)助一致，個(gè)人繳費(fèi)一致，享受待遇一致。
為提升保障水平，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，2010年7月，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。城鎮(zhèn)職工、退休人員的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月6.86元，其中個(gè)人支付3元，統(tǒng)籌基金支付3.86元；城鄉(xiāng)居民大病保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人10元/年，全部由統(tǒng)籌基金支付，業(yè)務(wù)由平安養(yǎng)老廈門分公司經(jīng)辦。
在賠付限額和報(bào)銷比例上，廈門城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別為26萬元、21萬元，報(bào)銷比例分別為屬于基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的95%、75%；加上基本醫(yī)療保障10萬元，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的保障限額分別達(dá)到36萬元、31萬元，有效降低了人民群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
記者了解到，2011年罹患腦干損傷的居民陳先生，當(dāng)年醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)31.8萬元，除獲得10萬元的基本醫(yī)保支付外，扣除個(gè)人自付部分，還獲得了9.98萬元的大病保險(xiǎn)支付，個(gè)人僅需負(fù)擔(dān)11.9萬元，整體報(bào)銷比例達(dá)62.7%。
參保人員只需憑本人的社會(huì)保障卡，直接在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即時(shí)結(jié)算，不需要先墊付再報(bào)銷。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再與承保公司定期結(jié)算。對(duì)參保人員來說，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了零墊付”零資料”和零等待”。
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