15年磨一劍 破解大病保險難題
［編者按］ 8月30日，六部委正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。 事實上，早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，不少地區(qū)已經(jīng)針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民陸續(xù)建立大病保險制度，廈門模式”就是其中的一個典型。記者了解到，廈門模式”突出特點體現(xiàn)為城鄉(xiāng)一體化、覆蓋面廣、保障程度高，實現(xiàn)一站...
8月30日，六部委正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。
事實上，早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，不少地區(qū)已經(jīng)針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民陸續(xù)建立大病保險制度，廈門模式”就是其中的一個典型。記者了解到，廈門模式”突出特點體現(xiàn)為城鄉(xiāng)一體化、覆蓋面廣、保障程度高，實現(xiàn)一站式服務(wù)，破解政策性業(yè)務(wù)保本微利”實踐難題。
15年打磨廈門模式”
我們將"廈門模式"與《指導(dǎo)意見》進行對比，發(fā)現(xiàn)無論保費資金來源于醫(yī)保基金結(jié)余、向商業(yè)保險公司購買大病保險等做法，還是實現(xiàn)"保本微利"原則等，廈門現(xiàn)行做法均符合《指導(dǎo)意見》要求，目前，廈門大病保險制度的覆蓋面、保障程度、風險防控和服務(wù)水平等在全國處于領(lǐng)先水平。”廈門市人社局局長李欽輝說。
1997年，廈門在全國率先建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，通過公開招標向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務(wù)。到2006年，廈門戶籍的城鎮(zhèn)職工參保率已達100%，外來職工參保率也達到了60%以上。2008年7月，廈門在全國最早實現(xiàn)基本醫(yī)保政策城鄉(xiāng)居民一體化，不論是對城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，政府補助一致，個人繳費一致，享受待遇一致。
為提升保障水平，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，2010年7月，城鄉(xiāng)居民大病保險制度應(yīng)運而生。城鎮(zhèn)職工、退休人員的保費標準為每人每月6.86元，其中個人支付3元，統(tǒng)籌基金支付3.86元；城鄉(xiāng)居民大病保費標準為每人10元/年，全部由統(tǒng)籌基金支付，業(yè)務(wù)由平安養(yǎng)老廈門分公司經(jīng)辦。
在賠付限額和報銷比例上，廈門城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額分別為26萬元、21萬元，報銷比例分別為屬于基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的95%、75%；加上基本醫(yī)療保障10萬元，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的保障限額分別達到36萬元、31萬元，有效降低了人民群眾大病醫(yī)療負擔。
記者了解到，2011年罹患腦干損傷的居民陳先生，當年醫(yī)療總費用達31.8萬元，除獲得10萬元的基本醫(yī)保支付外，扣除個人自付部分，還獲得了9.98萬元的大病保險支付，個人僅需負擔11.9萬元，整體報銷比例達62.7%。
參保人員只需憑本人的社會保障卡，直接在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即時結(jié)算，不需要先墊付再報銷。由醫(yī)療機構(gòu)先墊付醫(yī)療費用，再與承保公司定期結(jié)算。對參保人員來說，整個理賠服務(wù)完全實現(xiàn)了零墊付”零資料”和零等待”。
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