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首次理賠遭拒保 業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一尺度

來源：四川新聞網(wǎng)-成都商報(bào)劉鋒 發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:22 瀏覽：3468 次
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［編者按］ 業(yè)內(nèi)人士提醒，醫(yī)療附加險(xiǎn)通常是一年一核保，消費(fèi)者需注意續(xù)保條件 雞肋者，食之無味，棄之可惜也！ 在市民張先生看來，5年前為妻子買的附加醫(yī)療險(xiǎn)保單，就像一根“雞肋”，張先生之所以會(huì)有這種感覺，是因?yàn)榻衲甑囊淮伪ｋU(xiǎn)理賠后，他妻子在附加醫(yī)療險(xiǎn)續(xù)保時(shí)被拒保了，這樣的結(jié)果讓他感到憤怒！ “當(dāng)初買保險(xiǎn)的時(shí)候業(yè)務(wù)員說得天花亂墜，真生病了保險(xiǎn)卻不保了，要早知道附加險(xiǎn)也會(huì)‘變臉’，我根本就不會(huì)考慮購(gòu)買主險(xiǎn)?！?..

業(yè)內(nèi)人士提醒，醫(yī)療附加險(xiǎn)通常是一年一核保，消費(fèi)者需注意續(xù)保條件

雞肋者，食之無味，棄之可惜也！

在市民張先生看來，5年前為妻子買的附加醫(yī)療險(xiǎn)保單，就像一根“雞肋”，張先生之所以會(huì)有這種感覺，是因?yàn)榻衲甑囊淮伪ｋU(xiǎn)理賠后，他妻子在附加醫(yī)療險(xiǎn)續(xù)保時(shí)被拒保了，這樣的結(jié)果讓他感到憤怒！

“當(dāng)初買保險(xiǎn)的時(shí)候業(yè)務(wù)員說得天花亂墜，真生病了保險(xiǎn)卻不保了，要早知道附加險(xiǎn)也會(huì)‘變臉’，我根本就不會(huì)考慮購(gòu)買主險(xiǎn)?！睂?duì)張先生的憤怒，保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人上周在接受記者采訪時(shí)感覺很冤枉：“這款醫(yī)療附加險(xiǎn)是一年一續(xù)保的，我們?cè)诒ｋU(xiǎn)合同里面寫得很清楚，從來沒有想對(duì)客戶隱瞞過，希望客戶理解。”

第一次理賠后

附加險(xiǎn)被拒保

2005 年9月，市民張先生為妻子在成都某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份重大疾病保險(xiǎn)，分20年繳費(fèi)，每年繳納保費(fèi)3000多元，同時(shí)還附加了兩個(gè)附加醫(yī)療險(xiǎn)，這兩個(gè)險(xiǎn)種的保費(fèi)加起來每年只需要280元，卻涵蓋住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和每日住院補(bǔ)貼兩項(xiàng)。張先生告訴記者，當(dāng)初在買保險(xiǎn)的時(shí)候，這兩份附加險(xiǎn)必須依靠高昂的主險(xiǎn)才能購(gòu)買，“正是綜合考慮了附加險(xiǎn)的優(yōu)惠條件，我才下決心為妻子投保了包括主險(xiǎn)在內(nèi)的共三份保險(xiǎn)。這樣一來，小病小災(zāi)也有了保障?！?/FONT>

今年7月，張?zhí)话l(fā)急性胃炎住進(jìn)了醫(yī)院，十多天花費(fèi)2200多元。很快，保險(xiǎn)公司也兌現(xiàn)了近1800元的費(fèi)用。正當(dāng)張先生夫婦慶幸自己選對(duì)了保險(xiǎn)公司的時(shí)候，卻被告知，保險(xiǎn)公司通過對(duì)兩個(gè)附加險(xiǎn)重新核保，新的一年里將停止為張?zhí)m(xù)保醫(yī)療附加險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司的拒保讓張先生感到憤怒：“條款上不是寫著一年內(nèi)可以不限次數(shù)報(bào)銷嗎？我們前幾年一次都沒有理賠過，為什么發(fā)生一次理賠后就被拒保？”張先生稱，保險(xiǎn)代理人告訴他，這是附加險(xiǎn)，公司一年審核一次，當(dāng)投保人身體狀況發(fā)生變化的時(shí)候，保險(xiǎn)公司有權(quán)決定是否辦理續(xù)保，而所謂“一年內(nèi)可以無數(shù)次報(bào)銷”，是保障你已經(jīng)投保的這一年的。

不得已，張先生與該保險(xiǎn)公司的進(jìn)行了多次協(xié)商，對(duì)方終于答應(yīng)續(xù)保，但條件是需要增加一項(xiàng)特別約定：“在本保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因上消化道部位所患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！睂?duì)此，保險(xiǎn)公司解釋：附加險(xiǎn)一年一簽，對(duì)于已知的風(fēng)險(xiǎn)將不予承保。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)不同于社保，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者是共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的。

“我們感覺有點(diǎn)像‘雞肋’了，當(dāng)初業(yè)務(wù)員在推銷保險(xiǎn)時(shí)，只說條款如何優(yōu)厚，壓根就沒提每年續(xù)簽和核保的事。要早知道附加險(xiǎn)也會(huì)‘變臉’，我根本就不會(huì)考慮購(gòu)買主險(xiǎn)了。” 張先生很納悶，保險(xiǎn)本來就是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的，哪有出過一次險(xiǎn)就不能再續(xù)保的道理呢？
 

附加險(xiǎn)一年一簽

第二年需重新審核

針對(duì)張先生遇到的情況，記者給成都的多家壽險(xiǎn)公司發(fā)去了采訪問卷，截至上周五，有4家公司對(duì)記者的問題給予了回復(fù)。

針對(duì)張?zhí)脑庥觯渌侗５谋ｋU(xiǎn)公司核保人員曾女士給出的解釋是：張?zhí)?gòu)買的主險(xiǎn)為長(zhǎng)期險(xiǎn)，合同期限為終身，只是所選擇的繳費(fèi)方式為年繳，而其所購(gòu)買的附加住院醫(yī)療險(xiǎn)為短期健康險(xiǎn)，合同期限為一年。雖然繳費(fèi)的形式都是一年一繳，但是合同的履行期限卻大不相同。醫(yī)療附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，這類險(xiǎn)種需每年審核，保險(xiǎn)公司要對(duì)被保險(xiǎn)人身體健康狀況進(jìn)行重新評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)過大就會(huì)拒保。曾女士指出，張?zhí)侗５谋ｋU(xiǎn)合同里面有條款作了提示，該條款是：“本附加合同的保險(xiǎn)期限是一年，續(xù)保時(shí)本公司有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人的情況，決定是否接受續(xù)保；若接受續(xù)保，本公司有權(quán)在續(xù)保時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)?！?/FONT>

另一家壽險(xiǎn)公司的首席核保師王先生也表示認(rèn)同，“為什么第二年不保？我認(rèn)為是合理的，因?yàn)楦郊与U(xiǎn)的保險(xiǎn)期只有一年，第二年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)當(dāng)年的健康狀況決定是否續(xù)保，如果健康狀況不佳，保險(xiǎn)公司一般三種處理方式：一、加費(fèi)；二、有條件承保(即與被保險(xiǎn)人簽訂除外責(zé)任書)；三、拒保。這個(gè)案例后來的處理就是屬于有條件承保?！?/FONT>

什么情況下會(huì)拒保？

業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一尺度

讓張先生不解的是，“妻子投保5年，前4年沒有一次理賠，難道僅僅因?yàn)槿ツ昀碣r過一次就風(fēng)險(xiǎn)過大了？”那么，保險(xiǎn)公司所謂某一客戶“風(fēng)險(xiǎn)過大”的結(jié)論是如何得出的呢？

中國(guó)人壽保險(xiǎn)代理人宋女士告訴記者，是否續(xù)保應(yīng)該是跟理賠次數(shù)沒有太大關(guān)系的，“我的一個(gè)客戶，去年有5次小病理賠，今年也繼續(xù)可以投保附加險(xiǎn)，我估計(jì)保險(xiǎn)公司決定的關(guān)鍵還是跟客戶患病的嚴(yán)重程度或后續(xù)影響有關(guān)，像一般的感冒發(fā)燒應(yīng)該是不影響續(xù)保的?！?/FONT>

多位保險(xiǎn)公司核保人員告訴成都商報(bào)記者，什么樣的身體狀況可能遭拒保，行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一的執(zhí)行尺度，基本上都是各家公司根據(jù)自身情況制訂的，主要依據(jù)歷年來醫(yī)療費(fèi)用的平均數(shù)和發(fā)病的頻率。如在一年的保險(xiǎn)期間內(nèi)出現(xiàn)了多次賠付，或者被保險(xiǎn)人患有嚴(yán)重疾病短期內(nèi)不易治愈、慢性復(fù)發(fā)性疾病如哮喘、結(jié)石或同一疾病在一個(gè)保單年度內(nèi)反復(fù)發(fā)作，那么很有可能被拒保。

為防附加險(xiǎn)拒保

請(qǐng)留心續(xù)保條件

當(dāng)人們購(gòu)買長(zhǎng)期人身險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)提供各種附加險(xiǎn)讓投保人選擇?？捎捎诮?jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，保險(xiǎn)公司往往把醫(yī)療險(xiǎn)作為長(zhǎng)期壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。所以，很多人買保險(xiǎn)主要就是沖著醫(yī)療附加險(xiǎn)去的。采訪中記者了解到，事實(shí)上，像張?zhí)@樣不了解附加險(xiǎn)特性的客戶不在少數(shù)，續(xù)保附加險(xiǎn)時(shí)經(jīng)常發(fā)生糾紛。那么，主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)究竟是何關(guān)系？客戶選擇投保附加險(xiǎn)時(shí)該注意什么呢？

核保師曾女士告訴記者，附加險(xiǎn)是相對(duì)于主險(xiǎn)而言的，顧名思義是指附加在主險(xiǎn)合同下的保險(xiǎn)合同。它是對(duì)主險(xiǎn)基本保障功能的一種擴(kuò)充，通過特約附加條款承保某些風(fēng)險(xiǎn)，使保險(xiǎn)保障更加全面。附加險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)是小錢獲高保障。以公司的某終身男性重大疾病險(xiǎn)，30周歲 20年繳為例，1萬元的保障每年保費(fèi)375元；而如果是附加定期重大疾病險(xiǎn)，同樣30周歲20年繳，一樣的保障每年保費(fèi)只要56元。

曾女士告訴記者，出于賠付率的考慮，保險(xiǎn)公司多會(huì)對(duì)附加險(xiǎn)的續(xù)保設(shè)置一定的條件，尤其對(duì)已進(jìn)行過理賠的續(xù)保更為嚴(yán)格。其實(shí)，客戶在投保附加險(xiǎn)時(shí)，合同中都會(huì)有如何續(xù)保的條款，而續(xù)保又一般分為三種情況：

一是既定費(fèi)率保證續(xù)保。即客戶只要按時(shí)繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司必須無條件地給被保險(xiǎn)人續(xù)保。不論被保險(xiǎn)人新患何種疾病，保險(xiǎn)公司都不得對(duì)其增加保費(fèi)，更不能拒保。但這類附加險(xiǎn)合同在首次承保時(shí)往往有較嚴(yán)格的條件限制。

二是保留費(fèi)率調(diào)整權(quán)的保證續(xù)保。只要客戶愿意續(xù)保，保險(xiǎn)公司就必須承保，但保險(xiǎn)公司保留調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率的權(quán)利。客戶若不同意保險(xiǎn)公司調(diào)整后的費(fèi)率，可拒絕續(xù)保，主險(xiǎn)合同只要如期繳費(fèi)則繼續(xù)生效。保險(xiǎn)公司一般會(huì)隨著被保險(xiǎn)人年齡、醫(yī)療支出等因素的變化，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。

三是不保證續(xù)保。即上一個(gè)保險(xiǎn)期間結(jié)束時(shí)，如果客戶想繼續(xù)投保應(yīng)重新提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司經(jīng)過審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會(huì)提出“體檢合格后方可續(xù)?！钡囊螅@是保險(xiǎn)公司為降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施。

為此，多位業(yè)內(nèi)人士在此提醒廣大投保人，在投保附加險(xiǎn)時(shí)，一定先要了解清楚這種附加險(xiǎn)是否可以續(xù)保，以及續(xù)保的條件、時(shí)間、保費(fèi)費(fèi)率是否會(huì)作調(diào)整等。保險(xiǎn)公司也有責(zé)任把這些常見的問題主動(dòng)、明確地告知投保人，以避免日后發(fā)生糾紛。

業(yè)內(nèi)人士建議，希望獲得健康醫(yī)療保障的客戶，應(yīng)留意帶有保證續(xù)保條款的附加健康險(xiǎn)，或單獨(dú)購(gòu)買健康險(xiǎn)主險(xiǎn)，就不會(huì)發(fā)生作為附加險(xiǎn)續(xù)保時(shí)被拒保的情況。

記者上周對(duì)成都多家保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前成都帶有保證續(xù)保條款的附加醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品非常少，且由于風(fēng)險(xiǎn)很大，其承保條件比較嚴(yán)格。

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