首次理賠遭拒保 業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一尺度
［編者按］ 業(yè)內(nèi)人士提醒，醫(yī)療附加險通常是一年一核保，消費者需注意續(xù)保條件 雞肋者，食之無味，棄之可惜也！ 在市民張先生看來，5年前為妻子買的附加醫(yī)療險保單，就像一根“雞肋”，張先生之所以會有這種感覺，是因為今年的一次保險理賠后，他妻子在附加醫(yī)療險續(xù)保時被拒保了，這樣的結(jié)果讓他感到憤怒！ “當初買保險的時候業(yè)務員說得天花亂墜，真生病了保險卻不保了，要早知道附加險也會‘變臉’，我根本就不會考慮購買主險?！?..
業(yè)內(nèi)人士提醒，醫(yī)療附加險通常是一年一核保，消費者需注意續(xù)保條件
雞肋者，食之無味，棄之可惜也！
在市民張先生看來，5年前為妻子買的附加醫(yī)療險保單，就像一根“雞肋”，張先生之所以會有這種感覺，是因為今年的一次保險理賠后，他妻子在附加醫(yī)療險續(xù)保時被拒保了，這樣的結(jié)果讓他感到憤怒！
“當初買保險的時候業(yè)務員說得天花亂墜，真生病了保險卻不保了，要早知道附加險也會‘變臉’，我根本就不會考慮購買主險?！睂埾壬膽嵟?，保險公司的負責人上周在接受記者采訪時感覺很冤枉：“這款醫(yī)療附加險是一年一續(xù)保的，我們在保險合同里面寫得很清楚，從來沒有想對客戶隱瞞過，希望客戶理解。”
第一次理賠后
附加險被拒保
2005 年9月，市民張先生為妻子在成都某保險公司購買了一份重大疾病保險，分20年繳費，每年繳納保費3000多元，同時還附加了兩個附加醫(yī)療險，這兩個險種的保費加起來每年只需要280元，卻涵蓋住院醫(yī)療費用報銷和每日住院補貼兩項。張先生告訴記者，當初在買保險的時候，這兩份附加險必須依靠高昂的主險才能購買，“正是綜合考慮了附加險的優(yōu)惠條件，我才下決心為妻子投保了包括主險在內(nèi)的共三份保險。這樣一來，小病小災也有了保障?！?/FONT>
今年7月，張?zhí)话l(fā)急性胃炎住進了醫(yī)院，十多天花費2200多元。很快，保險公司也兌現(xiàn)了近1800元的費用。正當張先生夫婦慶幸自己選對了保險公司的時候，卻被告知，保險公司通過對兩個附加險重新核保，新的一年里將停止為張?zhí)m(xù)保醫(yī)療附加險。
保險公司的拒保讓張先生感到憤怒：“條款上不是寫著一年內(nèi)可以不限次數(shù)報銷嗎？我們前幾年一次都沒有理賠過，為什么發(fā)生一次理賠后就被拒保？”張先生稱，保險代理人告訴他，這是附加險，公司一年審核一次，當投保人身體狀況發(fā)生變化的時候，保險公司有權決定是否辦理續(xù)保，而所謂“一年內(nèi)可以無數(shù)次報銷”，是保障你已經(jīng)投保的這一年的。
不得已，張先生與該保險公司的進行了多次協(xié)商，對方終于答應續(xù)保，但條件是需要增加一項特別約定：“在本保險有效期間內(nèi)，被保險人因上消化道部位所患疾病及其并發(fā)癥導致的醫(yī)療費用，本公司不承擔保險責任。”對此，保險公司解釋：附加險一年一簽，對于已知的風險將不予承保。因為商業(yè)保險不同于社保，保險公司和消費者是共擔風險的。
附加險一年一簽
第二年需重新審核
針對張先生遇到的情況，記者給成都的多家壽險公司發(fā)去了采訪問卷，截至上周五，有4家公司對記者的問題給予了回復。
針對張?zhí)脑庥觯渌侗５谋ｋU公司核保人員曾女士給出的解釋是：張?zhí)徺I的主險為長期險，合同期限為終身，只是所選擇的繳費方式為年繳，而其所購買的附加住院醫(yī)療險為短期健康險，合同期限為一年。雖然繳費的形式都是一年一繳，但是合同的履行期限卻大不相同。醫(yī)療附加險的保險期間為一年，這類險種需每年審核，保險公司要對被保險人身體健康狀況進行重新評估，風險過大就會拒保。曾女士指出，張?zhí)侗５谋ｋU合同里面有條款作了提示，該條款是：“本附加合同的保險期限是一年，續(xù)保時本公司有權根據(jù)被保險人的情況，決定是否接受續(xù)保；若接受續(xù)保，本公司有權在續(xù)保時調(diào)整保險費?！?/FONT>
另一家壽險公司的首席核保師王先生也表示認同，“為什么第二年不保？我認為是合理的，因為附加險的保險期只有一年，第二年續(xù)保時，保險公司會根據(jù)當年的健康狀況決定是否續(xù)保，如果健康狀況不佳，保險公司一般三種處理方式：一、加費；二、有條件承保(即與被保險人簽訂除外責任書)；三、拒保。這個案例后來的處理就是屬于有條件承保?！?/FONT>
什么情況下會拒保？
業(yè)內(nèi)缺乏統(tǒng)一尺度
讓張先生不解的是，“妻子投保5年，前4年沒有一次理賠，難道僅僅因為去年理賠過一次就風險過大了？”那么，保險公司所謂某一客戶“風險過大”的結(jié)論是如何得出的呢？
中國人壽保險代理人宋女士告訴記者，是否續(xù)保應該是跟理賠次數(shù)沒有太大關系的，“我的一個客戶，去年有5次小病理賠，今年也繼續(xù)可以投保附加險，我估計保險公司決定的關鍵還是跟客戶患病的嚴重程度或后續(xù)影響有關，像一般的感冒發(fā)燒應該是不影響續(xù)保的。”
多位保險公司核保人員告訴成都商報記者，什么樣的身體狀況可能遭拒保，行業(yè)內(nèi)沒有統(tǒng)一的執(zhí)行尺度，基本上都是各家公司根據(jù)自身情況制訂的，主要依據(jù)歷年來醫(yī)療費用的平均數(shù)和發(fā)病的頻率。如在一年的保險期間內(nèi)出現(xiàn)了多次賠付，或者被保險人患有嚴重疾病短期內(nèi)不易治愈、慢性復發(fā)性疾病如哮喘、結(jié)石或同一疾病在一個保單年度內(nèi)反復發(fā)作，那么很有可能被拒保。
為防附加險拒保
請留心續(xù)保條件
當人們購買長期人身險時，保險公司會提供各種附加險讓投保人選擇?？捎捎诮?jīng)營風險較大，保險公司往往把醫(yī)療險作為長期壽險的附加險。所以，很多人買保險主要就是沖著醫(yī)療附加險去的。采訪中記者了解到，事實上，像張?zhí)@樣不了解附加險特性的客戶不在少數(shù)，續(xù)保附加險時經(jīng)常發(fā)生糾紛。那么，主險和附加險究竟是何關系？客戶選擇投保附加險時該注意什么呢？
核保師曾女士告訴記者，附加險是相對于主險而言的，顧名思義是指附加在主險合同下的保險合同。它是對主險基本保障功能的一種擴充，通過特約附加條款承保某些風險，使保險保障更加全面。附加險最大的優(yōu)勢是小錢獲高保障。以公司的某終身男性重大疾病險，30周歲 20年繳為例，1萬元的保障每年保費375元；而如果是附加定期重大疾病險，同樣30周歲20年繳，一樣的保障每年保費只要56元。
曾女士告訴記者，出于賠付率的考慮，保險公司多會對附加險的續(xù)保設置一定的條件，尤其對已進行過理賠的續(xù)保更為嚴格。其實，客戶在投保附加險時，合同中都會有如何續(xù)保的條款，而續(xù)保又一般分為三種情況：
一是既定費率保證續(xù)保。即客戶只要按時繳納保費，保險公司必須無條件地給被保險人續(xù)保。不論被保險人新患何種疾病，保險公司都不得對其增加保費，更不能拒保。但這類附加險合同在首次承保時往往有較嚴格的條件限制。
二是保留費率調(diào)整權的保證續(xù)保。只要客戶愿意續(xù)保，保險公司就必須承保，但保險公司保留調(diào)整保險費率的權利?？蛻羧舨煌獗ｋU公司調(diào)整后的費率，可拒絕續(xù)保，主險合同只要如期繳費則繼續(xù)生效。保險公司一般會隨著被保險人年齡、醫(yī)療支出等因素的變化，對保險費率進行調(diào)整。
三是不保證續(xù)保。即上一個保險期間結(jié)束時，如果客戶想繼續(xù)投保應重新提出申請，保險公司經(jīng)過審核決定是否予以繼續(xù)承保。大部分醫(yī)療附加險，在被保險人身體狀況出現(xiàn)變化或有新情況的條件下，會提出“體檢合格后方可續(xù)?！钡囊?，這是保險公司為降低經(jīng)營風險所采取的措施。
為此，多位業(yè)內(nèi)人士在此提醒廣大投保人，在投保附加險時，一定先要了解清楚這種附加險是否可以續(xù)保，以及續(xù)保的條件、時間、保費費率是否會作調(diào)整等。保險公司也有責任把這些常見的問題主動、明確地告知投保人，以避免日后發(fā)生糾紛。
業(yè)內(nèi)人士建議，希望獲得健康醫(yī)療保障的客戶，應留意帶有保證續(xù)保條款的附加健康險，或單獨購買健康險主險，就不會發(fā)生作為附加險續(xù)保時被拒保的情況。
記者上周對成都多家保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前成都帶有保證續(xù)保條款的附加醫(yī)療險產(chǎn)品非常少，且由于風險很大，其承保條件比較嚴格。
【免責聲明】本站部分新聞類資源信息為互聯(lián)網(wǎng)收集而來，如內(nèi)容侵犯了您的版權，請盡快與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們會及時刪除侵權內(nèi)容，謝謝合作！
共12條評論客戶評論
{item.adddate}
{item.des}
【客服回復】 {item.response}
暫無評論~
熱門文章
最新資訊
最新專題
移動專題
上海社保繳費標準及上海社保2019最新基數(shù)
南京公積金提取新規(guī)定及南京公積金網(wǎng)上怎么提取
少兒意外險怎么選及少兒意外險哪款產(chǎn)品好
綜合意外險到底要不要買長期與意外險哪家好
成人重疾險性價比排行榜及成人重疾險推薦
老年意外險都包括什么及老年意外險怎么陪
重疾險性價比排行榜及值得推薦的重疾險
醫(yī)療險有必要買嗎及長期醫(yī)療險哪家最實惠
西安公租房房源信息及西安公租房最新消息
長沙外地車限行規(guī)定及長沙外地車限行嗎
福州港澳通行證如何辦理及港澳通行證續(xù)簽
車輛購置稅新政策及19年車輛購置計算器
境外旅游險哪個好及境外旅游險需要買嗎
北京兩限房怎么申請及兩限房最新消息
上海最低工資標準及上海最低工資最新消息
主動剎車系統(tǒng)是什么及主動剎車系統(tǒng)有必要嗎
龍華公租房最新消息及龍華公租房計劃
性價比高的壽險有哪些及壽險怎么買劃算
算一算買份
合適的保險多少錢？
免費定制專屬保障方案
男 女
免費咨詢
關注微信，優(yōu)惠搶先看
關注微信公眾號
下載APP客戶端
保險銷售許可：中民保險經(jīng)紀股份有限公司（保險中介許可證： 260636000000800） | 粵ICP備08114724號 投資有風險，選擇需謹慎
粵公網(wǎng)安備 44030502009201號
Copyright?2008->2025 hikechem.cn. All Rights Reserved.
預約成功
{item.des}