醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險高發(fā)成因與約束機(jī)制
［編者按］ 一、醫(yī)療保險道德風(fēng)險高發(fā)性成因 道德風(fēng)險產(chǎn)生的根本原因在于人的非理性，過分看重近期利益，在選擇行動方案時更多地考慮自身利益，并力圖使自我利益最大化。當(dāng)保險項(xiàng)目的相關(guān)法律規(guī)章制度比較健全時，這些硬約束可以減少道德風(fēng)險帶來的損失，一旦法律規(guī)章制度存在缺位或不作為時，道德風(fēng)險將會達(dá)到極致，并且這種損失是由保險公司或社會來承擔(dān)的。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，由于醫(yī)療信息在保險人、保險機(jī)構(gòu)、被保險...
一、醫(yī)療保險道德風(fēng)險高發(fā)性成因
道德風(fēng)險產(chǎn)生的根本原因在于人的非理性，過分看重近期利益，在選擇行動方案時更多地考慮自身利益，并力圖使自我利益最大化。當(dāng)保險項(xiàng)目的相關(guān)法律規(guī)章制度比較健全時，這些硬約束可以減少道德風(fēng)險帶來的損失，一旦法律規(guī)章制度存在缺位或不作為時，道德風(fēng)險將會達(dá)到極致，并且這種損失是由保險公司或社會來承擔(dān)的。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，由于醫(yī)療信息在保險人、保險機(jī)構(gòu)、被保險人之間互為不對稱，人們的這種動機(jī)更加復(fù)雜，實(shí)施途徑也更加多樣、隱蔽。
(一)個人投入之后，就診費(fèi)用由第三方付費(fèi)
醫(yī)療保險相對于死亡保險、意外保險等險種，其參保者生病之后，保險公司需要委托醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施救治，并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，理賠額度是以醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，將保險基金支付給醫(yī)院或者直接支付給參保者，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人共同從中獲益。在這種典型的第三方付費(fèi)的醫(yī)療保險模式下，由于參保個體要繳納一定比例的保險費(fèi)用，參保者總是期望這筆投資能夠在短期內(nèi)獲益，而疾病的發(fā)生和輕重程度不足以達(dá)到其個人的消費(fèi)期望標(biāo)準(zhǔn)時，便會采取人為方式，增加就診次數(shù)或?qū)⒉∏閿⑹龅酶訃?yán)重，以達(dá)到增加醫(yī)療消費(fèi)的目的。而醫(yī)院不但不承擔(dān)費(fèi)用，反而可以通過對參保者此種需求的滿足獲得額外的經(jīng)濟(jì)收益。
從另外一個角度，在醫(yī)療信息不對稱的情況下，對臨床癥狀不明顯的疾病，醫(yī)生也能滿足參保者的醫(yī)療需求，并且與醫(yī)生利益直接相關(guān)，這種非合理醫(yī)療需求可能會被放大，出現(xiàn)醫(yī)患合謀問題。在這種背景下，醫(yī)療保險道德風(fēng)險展現(xiàn)出嚴(yán)重的浪費(fèi)性特征，使得醫(yī)療保險資源浪費(fèi)，無法實(shí)現(xiàn)其有效保障人群健康的目的。
(二)防控及懲罰制度的錯位，醫(yī)療保險道德風(fēng)險收支比很大
醫(yī)療保險與其他險種的最大差別在于通過道德風(fēng)險運(yùn)作，參保者在不需要較大的機(jī)會成本情況下，就可以輕松獲得高額收益。目前，醫(yī)療保險側(cè)重在就診項(xiàng)目和藥品目錄的控制上，而對醫(yī)療保險道德風(fēng)險的監(jiān)控與處罰力度不大，參保者只要口頭表述自己“生病”就可以得到醫(yī)藥服務(wù)，不需要任何成本或極低的成本就可以獲取高收益，并且獲得懲罰的風(fēng)險概率接近于O，額度越小越容易實(shí)現(xiàn)。
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