啥？醫(yī)保還有起付線及封頂線？來(lái)看看醫(yī)保具體怎么報(bào)銷！
［編者按］ 談及醫(yī)療保險(xiǎn)，很多人想到的應(yīng)該是自己每個(gè)月都繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)真正需報(bào)銷時(shí)，又被告知很多費(fèi)用不能報(bào)。其實(shí)，醫(yī)保報(bào)銷是有起付線和封頂線的，也要根據(jù)藥物的不同品類確定報(bào)銷比例。那么，什么是醫(yī)保起付線？什么又是封頂線呢？來(lái)詳細(xì)了解下。 一、什么是醫(yī)保起付線？ 醫(yī)保起付線是“基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保...
談及醫(yī)療保險(xiǎn)，很多人想到的應(yīng)該是自己每個(gè)月都繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)真正需報(bào)銷時(shí)，又被告知很多費(fèi)用不能報(bào)。其實(shí)，醫(yī)保報(bào)銷是有起付線和封頂線的，也要根據(jù)藥物的不同品類確定報(bào)銷比例。那么，什么是醫(yī)保起付線？什么又是封頂線呢？來(lái)詳細(xì)了解下。
醫(yī)保起付線是“基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)的“起付線”，也叫絕對(duì)免賠額。
從字面上也比較好理解，但還是要敲黑板、畫重點(diǎn)，我們需留意起付線的設(shè)置是在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用”，并不是個(gè)人花費(fèi)的總費(fèi)用，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄則是“三大目錄”，包括“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”。
許多地區(qū)在關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定是只能使用個(gè)人賬戶，不能使用統(tǒng)籌賬戶。
起付線是依據(jù)全市人均收入水平而定，不同城市地區(qū)的醫(yī)保政策也會(huì)有些差異，因此不同城市的起付線也會(huì)不同。以廣東省深圳市為例，來(lái)具體看下。
起付線按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定:
根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第五十五條:
參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
市級(jí)一級(jí)及以下醫(yī)院為100元；
市級(jí)二級(jí)為200元；
市級(jí)三級(jí)為300元；
市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元；
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。
參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。
起付線以上部分報(bào)銷比例（深圳市）:
參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
（一）參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。
因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
簡(jiǎn)而言之，報(bào)銷比例分為兩大類，一類是已開(kāi)始領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)并按11.5%繳醫(yī)保的人群，一類是正在繳醫(yī)保未退休領(lǐng)取養(yǎng)老金人群，如小編這批在職人員。未領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人群，參保的是醫(yī)保一二檔還是三檔，報(bào)銷比例也會(huì)有所不同，還會(huì)因醫(yī)院等級(jí)、是否市內(nèi)醫(yī)院有所不同。
注意： 參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
根據(jù)醫(yī)保政策，封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用是由個(gè)人賬戶及社會(huì)統(tǒng)籌共同承擔(dān)，而封頂線以上的費(fèi)用則不受社會(huì)保險(xiǎn)保障，屬于商業(yè)保險(xiǎn)的范疇。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷限額（深圳）
每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間來(lái)執(zhí)行，同時(shí)也與上年度在職職工平均工資相關(guān)。
因此根據(jù)自己的參保時(shí)間，也可以算出自己基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院的保險(xiǎn)最高限額，但還有個(gè)需注意的地方，按醫(yī)保規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)該支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。
2.地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額（深圳）
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%：
（1）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；
（2）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。
注意：目前醫(yī)保年度內(nèi)，若在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保支付金額，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍可繼續(xù)支付50%！
1.起付線和封頂線設(shè)立原因
設(shè)立醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)“起付線”的目的有兩個(gè)：一是體現(xiàn)“參保人員個(gè)人和醫(yī)?；鸷侠矸謸?dān)住院費(fèi)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則；二是對(duì)門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行約束。如果不設(shè)立起付線，可能會(huì)有人通過(guò)住院解決門診可以解決的問(wèn)題，或是將門診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用報(bào)銷，會(huì)對(duì)衛(wèi)生資源造成浪費(fèi)，也增加了醫(yī)療運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)。
在設(shè)計(jì)醫(yī)保制度時(shí)，許多人認(rèn)為統(tǒng)籌基金不能承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，對(duì)于超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)有個(gè)人自負(fù)或通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法去得以解決。因此設(shè)立封頂線其實(shí)也是為了保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。
2.對(duì)于起付線和封頂線的完善有何展望？
以當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)情況，取消起付線以及封頂線的可能性相對(duì)較小，但可以去完善。
關(guān)于起付線的設(shè)定，應(yīng)該遵循公平原則，可根據(jù)不同收入階層的人的不同支付能力來(lái)設(shè)定免賠額，對(duì)于低收入者設(shè)立低的門檻，對(duì)于高收入者設(shè)立相對(duì)高的門檻。對(duì)于封頂線，最好能取消，因?yàn)槿藗冇肋h(yuǎn)無(wú)法知道自己將來(lái)可能出現(xiàn)的醫(yī)療消費(fèi)是多少，以及有些人是沒(méi)有能力承擔(dān)自負(fù)部分。隨著人們生活水平的提高，平均工資的上漲，相信起付線及封頂線也會(huì)不斷地完善。
社保不報(bào)銷，我們還可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)化解在急、危重病方面的風(fēng)險(xiǎn)。
現(xiàn)行商業(yè)保險(xiǎn)許多產(chǎn)品也會(huì)在住院醫(yī)療設(shè)置免賠額及賠付比例，但市面上有許多住院保產(chǎn)品是含有住院津貼的保障責(zé)任的，津貼能有效地補(bǔ)償起付線的差額以及住院期間的其他補(bǔ)貼。
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