醫(yī)療險(xiǎn)理賠難，問(wèn)題出在哪兒？
［編者按］ 保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過(guò)這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險(xiǎn)公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險(xiǎn)公司總保費(fèi)收入接近3.1萬(wàn)億，賠付總額超過(guò)1萬(wàn)億的。但我們好像又常常聽(tīng)到周?chē)苏f(shuō)買(mǎi)了XX保險(xiǎn)，得了病卻沒(méi)賠多少錢(qián)。究竟這是怎么一回事？ 醫(yī)療險(xiǎn)理賠難，問(wèn)題出在哪？ 1、既往病癥不保 醫(yī)療險(xiǎn)合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險(xiǎn)人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶...
保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過(guò)這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險(xiǎn)公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險(xiǎn)公司總保費(fèi)收入接近3.1萬(wàn)億，賠付總額超過(guò)1萬(wàn)億的。但我們好像又常常聽(tīng)到周?chē)苏f(shuō)買(mǎi)了XX保險(xiǎn)，得了病卻沒(méi)賠多少錢(qián)。究竟這是怎么一回事？
1、既往病癥不保
醫(yī)療險(xiǎn)合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險(xiǎn)人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，有既往癥的投保者一定要如實(shí)告知，既往癥保險(xiǎn)公司是不會(huì)保障的，投保前一定要注意這一點(diǎn)！
舉個(gè)栗子：小明在中民投保了一份平安E生保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，小明以前長(zhǎng)期飲酒患有肝病，后因肝病復(fù)發(fā)在醫(yī)院住院治療后申請(qǐng)理賠。由于肝病屬于投保前就患有的疾病，在之前的病歷中有記錄，因此屬于既往癥拒保的情況。
2、疾病觀察期出險(xiǎn)不賠
“觀察期”也稱之為“等待期”，保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險(xiǎn)合同所列的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)于一般的健康醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)均設(shè)有一個(gè)觀察期，一般觀察期為30-90天。
舉個(gè)栗子：小明于2017年5月1日在中民購(gòu)買(mǎi)了大地康行百萬(wàn)醫(yī)療基礎(chǔ)計(jì)劃，20天后小明體檢確診胃炎住院。出院后小明申請(qǐng)理賠，不幸的是由于疾病住院的等待期是30天，小明屬于在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，所以無(wú)法獲得理賠。
3、“免賠額”內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不賠
保險(xiǎn)公司一般都會(huì)對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的的醫(yī)療費(fèi)用理賠采用免賠的規(guī)定。也就是說(shuō)，低于免賠金額的醫(yī)療費(fèi)用是不能獲得理賠的。以讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)定，使保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)可以更加低廉。
舉個(gè)栗子：小王在中民為自己投保了泰康在線“住院寶”必備版，觀察期后的由于摔傷，小王上醫(yī)療消毒治療，花費(fèi)90元。該產(chǎn)品意外醫(yī)療免陪額為100元，所以小王無(wú)法獲得理賠。
4、非指定醫(yī)院就醫(yī)
很多醫(yī)療類的保險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)對(duì)就醫(yī)的醫(yī)院資格有限制，比如中民上大部分醫(yī)療險(xiǎn)也都有限制就醫(yī)要在是二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院。提醒各位，一定要注意保單所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制，盡量選擇指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，以免出現(xiàn)拒賠的情況。
5、個(gè)人病歷錯(cuò)誤
病歷在醫(yī)療險(xiǎn)的理賠中是很重要的材料，基本上醫(yī)療險(xiǎn)的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯(cuò)就很可能導(dǎo)致理賠失敗。常見(jiàn)的病歷錯(cuò)誤有兩種，一種姓名等個(gè)人信息錯(cuò)誤；另一種就是疾病的描述錯(cuò)誤。
在病歷出錯(cuò)時(shí)，可以找主治醫(yī)生進(jìn)行修改，并蓋上醫(yī)生的公章以示證明。
舉個(gè)栗子：小王在2017年5月1日購(gòu)買(mǎi)的中民安心“住院寶”，等待期30天。40天后在醫(yī)院就診時(shí)，向醫(yī)生描述病情時(shí)因?yàn)橛涘e(cuò)了病發(fā)時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)生在病歷上寫(xiě)著病發(fā)時(shí)間在15天前，掐指一算，病發(fā)時(shí)間在保險(xiǎn)等待期內(nèi)，這樣就無(wú)法理賠了。
6、按需購(gòu)買(mǎi)，投保多份要慎重
醫(yī)療保險(xiǎn)是一種針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑，不一定是買(mǎi)得越多得到的賠償就越大。投保者要認(rèn)清所購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是定額給付性質(zhì)，還是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的。對(duì)于定額給付的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司按約定給付保險(xiǎn)金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費(fèi)用補(bǔ)償類的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險(xiǎn)的“最大補(bǔ)償原則”，不能累計(jì)或多重賠付。
1、 及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案
醫(yī)療保險(xiǎn)出險(xiǎn)后，建議保戶及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司客服電話進(jìn)行咨詢。一般來(lái)說(shuō)，為了保證理賠時(shí)效，應(yīng)在出險(xiǎn)后三天內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。
2、 明確社保范圍外是否包含
要明確自己投保的醫(yī)療保險(xiǎn)是否只保醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。在治療過(guò)程中，被保險(xiǎn)人要提醒醫(yī)生盡可能使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，以確保相關(guān)費(fèi)用得到理賠。特別要注意的是，所有門(mén)診發(fā)票必須要有對(duì)應(yīng)的病歷和明細(xì)清單，同時(shí)應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單、住院原始發(fā)票和費(fèi)用總清單等，這些都是理賠時(shí)必須向保險(xiǎn)公司提供的材料。
基本所有的醫(yī)療險(xiǎn)理賠在理賠過(guò)程中都是需要減掉醫(yī)保已報(bào)銷范圍的。如果是在刷醫(yī)保卡時(shí)已經(jīng)直接扣除了費(fèi)用，那就只需打印發(fā)票的分割單或結(jié)算單就好。如果不是，則需要去當(dāng)?shù)氐纳绫＞诌M(jìn)行打印。
3、及時(shí)向保險(xiǎn)公司提交理賠材料
治療結(jié)束后，請(qǐng)?jiān)诜ǘㄉ暾?qǐng)時(shí)效內(nèi)（索賠時(shí)效一般為兩年）提交理賠申請(qǐng)材料。但為了保護(hù)自己的權(quán)益，避免部分理賠材料失效或散失，建議還是在第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提交齊全的理賠申請(qǐng)材料，完成理賠。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請(qǐng)保險(xiǎn)公司的理賠人員協(xié)助。
傳統(tǒng)的理賠都需要去親自聯(lián)系保險(xiǎn)公司，經(jīng)常是跑斷腿理賠的事情還沒(méi)搞定，花錢(qián)買(mǎi)保險(xiǎn)惹一肚子悶氣。中民提供線上協(xié)助理賠服務(wù)，也省去大家奔波保險(xiǎn)公司的時(shí)間，省心省力。
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