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醫(yī)療險理賠難，問題出在哪兒？
［編者按］ 保險行業(yè)經過這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險公司總保費收入接近3.1萬億，賠付總額超過1萬億的。但我們好像又常常聽到周圍人說買了XX保險，得了病卻沒賠多少錢。究竟這是怎么一回事？ 醫(yī)療險理賠難，問題出在哪？ 1、既往病癥不保 醫(yī)療險合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶...
保險行業(yè)經過這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險公司總保費收入接近3.1萬億，賠付總額超過1萬億的。但我們好像又常常聽到周圍人說買了XX保險，得了病卻沒賠多少錢。究竟這是怎么一回事？
1、既往病癥不保
醫(yī)療險合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。因此，有既往癥的投保者一定要如實告知，既往癥保險公司是不會保障的，投保前一定要注意這一點！
舉個栗子：小明在中民投保了一份平安E生保百萬醫(yī)療險，小明以前長期飲酒患有肝病，后因肝病復發(fā)在醫(yī)院住院治療后申請理賠。由于肝病屬于投保前就患有的疾病，在之前的病歷中有記錄，因此屬于既往癥拒保的情況。
2、疾病觀察期出險不賠
“觀察期”也稱之為“等待期”，保險期間內，若被保險人在等待期內首次出現(xiàn)保險合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔給付保險金的責任。對于一般的健康醫(yī)療保險，保險公司在承保時均設有一個觀察期，一般觀察期為30-90天。
舉個栗子：小明于2017年5月1日在中民購買了大地康行百萬醫(yī)療基礎計劃，20天后小明體檢確診胃炎住院。出院后小明申請理賠，不幸的是由于疾病住院的等待期是30天，小明屬于在等待期內出險，所以無法獲得理賠。
3、“免賠額”內醫(yī)療費用不賠
保險公司一般都會對醫(yī)療險的的醫(yī)療費用理賠采用免賠的規(guī)定。也就是說，低于免賠金額的醫(yī)療費用是不能獲得理賠的。以讓投保人自擔小額風險的規(guī)定，使保險產品保費可以更加低廉。
舉個栗子：小王在中民為自己投保了泰康在線“住院寶”必備版，觀察期后的由于摔傷，小王上醫(yī)療消毒治療，花費90元。該產品意外醫(yī)療免陪額為100元，所以小王無法獲得理賠。
4、非指定醫(yī)院就醫(yī)
很多醫(yī)療類的保險產品會對就醫(yī)的醫(yī)院資格有限制，比如中民上大部分醫(yī)療險也都有限制就醫(yī)要在是二級及二級以上公立醫(yī)院。提醒各位，一定要注意保單所規(guī)定的醫(yī)療機構限制，盡量選擇指定的醫(yī)療機構進行治療，以免出現(xiàn)拒賠的情況。
5、個人病歷錯誤
病歷在醫(yī)療險的理賠中是很重要的材料，基本上醫(yī)療險的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯就很可能導致理賠失敗。常見的病歷錯誤有兩種，一種姓名等個人信息錯誤；另一種就是疾病的描述錯誤。
在病歷出錯時，可以找主治醫(yī)生進行修改，并蓋上醫(yī)生的公章以示證明。
舉個栗子：小王在2017年5月1日購買的中民安心“住院寶”，等待期30天。40天后在醫(yī)院就診時，向醫(yī)生描述病情時因為記錯了病發(fā)時間，導致醫(yī)生在病歷上寫著病發(fā)時間在15天前，掐指一算，病發(fā)時間在保險等待期內，這樣就無法理賠了。
6、按需購買，投保多份要慎重
醫(yī)療保險是一種針對醫(yī)療費用的經濟補償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越大。投保者要認清所購買的商業(yè)醫(yī)療保險是定額給付性質，還是費用補償性質的。對于定額給付的醫(yī)療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費用補償類的醫(yī)療險產品，體現(xiàn)的是保險的“最大補償原則”，不能累計或多重賠付。
1、 及時向保險公司報案
醫(yī)療保險出險后，建議保戶及時撥打保險公司客服電話進行咨詢。一般來說，為了保證理賠時效，應在出險后三天內向保險公司報案。
2、 明確社保范圍外是否包含
要明確自己投保的醫(yī)療保險是否只保醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用。在治療過程中，被保險人要提醒醫(yī)生盡可能使用醫(yī)保范圍內的藥品、醫(yī)療器械等，以確保相關費用得到理賠。特別要注意的是，所有門診發(fā)票必須要有對應的病歷和明細清單，同時應保留好出院小結、相關檢查報告單、住院原始發(fā)票和費用總清單等，這些都是理賠時必須向保險公司提供的材料。
基本所有的醫(yī)療險理賠在理賠過程中都是需要減掉醫(yī)保已報銷范圍的。如果是在刷醫(yī)?？〞r已經直接扣除了費用，那就只需打印發(fā)票的分割單或結算單就好。如果不是，則需要去當?shù)氐纳绫＞诌M行打印。
3、及時向保險公司提交理賠材料
治療結束后，請在法定申請時效內（索賠時效一般為兩年）提交理賠申請材料。但為了保護自己的權益，避免部分理賠材料失效或散失，建議還是在第一時間向保險公司報案，并提交齊全的理賠申請材料，完成理賠。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請保險公司的理賠人員協(xié)助。
傳統(tǒng)的理賠都需要去親自聯(lián)系保險公司，經常是跑斷腿理賠的事情還沒搞定，花錢買保險惹一肚子悶氣。中民提供線上協(xié)助理賠服務，也省去大家奔波保險公司的時間，省心省力。
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