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醫(yī)療險理賠難，問題出在哪兒？

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2017-06-13 16:59 瀏覽：6018 次
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［編者按］ 保險行業(yè)經(jīng)過這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險公司總保費(fèi)收入接近3.1萬億，賠付總額超過1萬億的。但我們好像又常常聽到周圍人說買了XX保險，得了病卻沒賠多少錢。究竟這是怎么一回事？ 醫(yī)療險理賠難，問題出在哪？ 1、既往病癥不保 醫(yī)療險合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶...

保險行業(yè)經(jīng)過這么多年的規(guī)范，現(xiàn)如今保險公司理賠真的難嗎？保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2016年全年各保險公司總保費(fèi)收入接近3.1萬億，賠付總額超過1萬億的。但我們好像又常常聽到周圍人說買了XX保險，得了病卻沒賠多少錢。究竟這是怎么一回事？

醫(yī)療險理賠難，問題出在哪兒？

醫(yī)療險理賠難，問題出在哪？

1、既往病癥不保

醫(yī)療險合同中通常都有規(guī)定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險。因此，有既往癥的投保者一定要如實(shí)告知，既往癥保險公司是不會保障的，投保前一定要注意這一點(diǎn)！

舉個栗子：小明在中民投保了一份平安E生保百萬醫(yī)療險，小明以前長期飲酒患有肝病，后因肝病復(fù)發(fā)在醫(yī)院住院治療后申請理賠。由于肝病屬于投保前就患有的疾病，在之前的病歷中有記錄，因此屬于既往癥拒保的情況。

2、疾病觀察期出險不賠

“觀察期”也稱之為“等待期”，保險期間內(nèi)，若被保險人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。對于一般的健康醫(yī)療保險，保險公司在承保時均設(shè)有一個觀察期，一般觀察期為30-90天。

舉個栗子：小明于2017年5月1日在中民購買了大地康行百萬醫(yī)療基礎(chǔ)計(jì)劃，20天后小明體檢確診胃炎住院。出院后小明申請理賠，不幸的是由于疾病住院的等待期是30天，小明屬于在等待期內(nèi)出險，所以無法獲得理賠。

3、“免賠額”內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不賠

保險公司一般都會對醫(yī)療險的的醫(yī)療費(fèi)用理賠采用免賠的規(guī)定。也就是說，低于免賠金額的醫(yī)療費(fèi)用是不能獲得理賠的。以讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險的規(guī)定，使保險產(chǎn)品保費(fèi)可以更加低廉。

舉個栗子：小王在中民為自己投保了泰康在線“住院寶”必備版，觀察期后的由于摔傷，小王上醫(yī)療消毒治療，花費(fèi)90元。該產(chǎn)品意外醫(yī)療免陪額為100元，所以小王無法獲得理賠。

4、非指定醫(yī)院就醫(yī)

很多醫(yī)療類的保險產(chǎn)品會對就醫(yī)的醫(yī)院資格有限制，比如中民上大部分醫(yī)療險也都有限制就醫(yī)要在是二級及二級以上公立醫(yī)院。提醒各位，一定要注意保單所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制，盡量選擇指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，以免出現(xiàn)拒賠的情況。

醫(yī)療險理賠難，問題出在哪兒？

5、個人病歷錯誤

病歷在醫(yī)療險的理賠中是很重要的材料，基本上醫(yī)療險的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯就很可能導(dǎo)致理賠失敗。常見的病歷錯誤有兩種，一種姓名等個人信息錯誤；另一種就是疾病的描述錯誤。

在病歷出錯時，可以找主治醫(yī)生進(jìn)行修改，并蓋上醫(yī)生的公章以示證明。

舉個栗子：小王在2017年5月1日購買的中民安心“住院寶”，等待期30天。40天后在醫(yī)院就診時，向醫(yī)生描述病情時因?yàn)橛涘e了病發(fā)時間，導(dǎo)致醫(yī)生在病歷上寫著病發(fā)時間在15天前，掐指一算，病發(fā)時間在保險等待期內(nèi)，這樣就無法理賠了。

6、按需購買，投保多份要慎重

醫(yī)療保險是一種針對醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越大。投保者要認(rèn)清所購買的商業(yè)醫(yī)療保險是定額給付性質(zhì)，還是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的。對于定額給付的醫(yī)療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費(fèi)用補(bǔ)償類的醫(yī)療險產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險的“最大補(bǔ)償原則”，不能累計(jì)或多重賠付。

醫(yī)療險理賠注意事項(xiàng)有哪些？

1、 及時向保險公司報(bào)案

醫(yī)療保險出險后，建議保戶及時撥打保險公司客服電話進(jìn)行咨詢。一般來說，為了保證理賠時效，應(yīng)在出險后三天內(nèi)向保險公司報(bào)案。

醫(yī)療險理賠難，問題出在哪兒？

2、 明確社保范圍外是否包含

要明確自己投保的醫(yī)療保險是否只保醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。在治療過程中，被保險人要提醒醫(yī)生盡可能使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，以確保相關(guān)費(fèi)用得到理賠。特別要注意的是，所有門診發(fā)票必須要有對應(yīng)的病歷和明細(xì)清單，同時應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單、住院原始發(fā)票和費(fèi)用總清單等，這些都是理賠時必須向保險公司提供的材料。

基本所有的醫(yī)療險理賠在理賠過程中都是需要減掉醫(yī)保已報(bào)銷范圍的。如果是在刷醫(yī)?？〞r已經(jīng)直接扣除了費(fèi)用，那就只需打印發(fā)票的分割單或結(jié)算單就好。如果不是，則需要去當(dāng)?shù)氐纳绫＞诌M(jìn)行打印。

3、及時向保險公司提交理賠材料

治療結(jié)束后，請?jiān)诜ǘㄉ暾垥r效內(nèi)（索賠時效一般為兩年）提交理賠申請材料。但為了保護(hù)自己的權(quán)益，避免部分理賠材料失效或散失，建議還是在第一時間向保險公司報(bào)案，并提交齊全的理賠申請材料，完成理賠。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請保險公司的理賠人員協(xié)助。

傳統(tǒng)的理賠都需要去親自聯(lián)系保險公司，經(jīng)常是跑斷腿理賠的事情還沒搞定，花錢買保險惹一肚子悶氣。中民提供線上協(xié)助理賠服務(wù)，也省去大家奔波保險公司的時間，省心省力。

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