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商業(yè)健康保險(xiǎn)“變臉”在即 新醫(yī)改下如何規(guī)劃？

來(lái)源：數(shù)據(jù)維護(hù)中... 發(fā)布時(shí)間：2011-04-13 12:08 瀏覽：3932 次
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［編者按］     日前，全國(guó)新醫(yī)改方案正式出臺(tái)。新醫(yī)改著力解決居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，對(duì)基本醫(yī)保覆蓋面和報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行調(diào)整。商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充，新醫(yī)改的實(shí)施將對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍、賠付比例帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。   　　新醫(yī)改左右健康險(xiǎn)理賠   　　全面擴(kuò)大基本...

    日前，全國(guó)新醫(yī)改方案正式出臺(tái)。新醫(yī)改著力解決居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，對(duì)基本醫(yī)保覆蓋面和報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行調(diào)整。商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充，新醫(yī)改的實(shí)施將對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍、賠付比例帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。

 
　　新醫(yī)改左右健康險(xiǎn)理賠
 
　　全面擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面、擴(kuò)容醫(yī)保目錄范圍、提高醫(yī)保支付比例以及強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，都將是老百姓從新醫(yī)改中獲得最直接的好處。
 
　　這些改變將會(huì)直接影響到商業(yè)健康險(xiǎn)。
 
　　從正面效果看，醫(yī)保支付比例的提高，直接導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)需要理賠的比例降低，從而引起賠付率下降。
 
　　從負(fù)面效果看，由于絕大多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任與醫(yī)保目錄相同，若醫(yī)保用藥和治療目錄的擴(kuò)容，就會(huì)帶動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍的增加，從而使得賠付率上升。
 
　　某中資壽險(xiǎn)公司理賠部負(fù)責(zé)人表示，通常情況下，那些沒(méi)有基本醫(yī)保的人，不會(huì)為了小毛小病去醫(yī)院就診，自己買(mǎi)藥吃就算了，同樣商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠就會(huì)少；若基本醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，就意味著這些人群更愿意去醫(yī)院看病，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的理賠就可能增加。
 
　　此外，新醫(yī)改還將大幅提升老百姓在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生診療的比例，但商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付范圍仍限于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，不少人為了獲得商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠，只能到離家較遠(yuǎn)的二、三級(jí)醫(yī)院看病。
 
　　健康保險(xiǎn)“變臉”在即
 
　　基本醫(yī)療保障力度增強(qiáng)，將對(duì)那些保障范圍與醫(yī)保目錄同步的補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)形成生存壓力，老百姓投保這類(lèi)醫(yī)療險(xiǎn)的動(dòng)力或?qū)p弱。由于新醫(yī)改各地具體實(shí)施方案尚未出臺(tái)，因此更多的保險(xiǎn)公司日前還停留在觀望狀態(tài)，但也有的保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)可能發(fā)生的規(guī)則改變有了自己的認(rèn)識(shí)。
 
　　海爾紐約人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，基本醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，個(gè)人在基本醫(yī)療藥物和基本醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)將越來(lái)越小。所以，在基本醫(yī)療覆蓋的范圍內(nèi)，客戶(hù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求將相應(yīng)變小。商業(yè)健康險(xiǎn)作為費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N手段，可能會(huì)傾向于開(kāi)發(fā)一些覆蓋諸如特需藥物、特需醫(yī)療服務(wù)方面的產(chǎn)品，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。
 
    基本醫(yī)療保障力度增強(qiáng)，將對(duì)那些保障范圍與醫(yī)保目錄同步的補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)形成生存壓力，老百姓投保這類(lèi)醫(yī)療險(xiǎn)的動(dòng)力或?qū)p弱。 由于新醫(yī)改各地具體實(shí)施方案尚未出臺(tái)，因此更多的保險(xiǎn)公司日前還停留在觀望狀態(tài)，但也有的保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)可能發(fā)生的規(guī)則改變有了自己的認(rèn)識(shí)。
 
　　基本醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，個(gè)人在基本醫(yī)療藥物和基本醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)將越來(lái)越小。所以，在基本醫(yī)療覆蓋的范圍內(nèi)，客戶(hù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求將相應(yīng)變小。商業(yè)健康險(xiǎn)作為費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N手段，可能會(huì)傾向于開(kāi)發(fā)一些覆蓋諸如特需藥物、特需醫(yī)療服務(wù)方面的產(chǎn)品，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。
 
　　人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，針對(duì)新的醫(yī)改方案，公司將充分考慮各種群體的不同保障需求，繼續(xù)提供多種差異化特征明顯的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，為民眾解決基本醫(yī)療保障之外的需求。
 
　　目前，老百姓在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，卻無(wú)法得到保險(xiǎn)公司理賠。據(jù)悉，保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為了達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制和理賠管理的目的，為此，有的保險(xiǎn)公司正在考慮針對(duì)不同產(chǎn)品，將指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)放寬至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其前提是該社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合風(fēng)險(xiǎn)控制和理賠管理的標(biāo)準(zhǔn)。
 
　　據(jù)悉，上海保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)開(kāi)始著手解決社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)理賠銜接問(wèn)題。4月中旬，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)聯(lián)手滬上30家保險(xiǎn)公司，與上海市第六人民醫(yī)院建立深度合作模式，嘗試將符合要求的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入商業(yè)保險(xiǎn)理賠范圍，為市民前往社區(qū)醫(yī)院治療解除后顧之憂(yōu)。

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