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重疾險仍具高價值 醫(yī)保保而不包商業(yè)險來填充

來源：數(shù)據(jù)維護中... 發(fā)布時間：2011-04-14 09:31 瀏覽：4159 次
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［編者按］       社會醫(yī)保就像金字塔的最底層，只是個基礎(chǔ)；特別是如果罹患重大疾病,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進口藥、進口器材等,實際上個人承擔的比例還是比較高的。而商業(yè)重大疾病保險恰恰是一個補充的保障工具,因為商業(yè)重疾險的賠付規(guī)則是“定額給付型”。所以，對于已納入醫(yī)保覆蓋體系的人群來說，商業(yè)健康醫(yī)療保險可作為一種補充...

 

    社會醫(yī)保就像金字塔的最底層，只是個基礎(chǔ)；特別是如果罹患重大疾病,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進口藥、進口器材等,實際上個人承擔的比例還是比較高的。而商業(yè)重大疾病保險恰恰是一個補充的保障工具,因為商業(yè)重疾險的賠付規(guī)則是“定額給付型”。所以，對于已納入醫(yī)保覆蓋體系的人群來說，商業(yè)健康醫(yī)療保險可作為一種補充手段；而還未納入醫(yī)保范圍的人士，更需要配備一些。
 
　　2011年4月1日起,上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)將從7萬元提高到28萬元,“封頂線”以上的醫(yī)療費用,仍可由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%。
 
  　　這一新政策,對廣大參保人員而言,不啻為一個“特大利好”消息。那么,在基本醫(yī)保“保障額度”如此大幅度提高之后,個人是否還有必要投保商業(yè)健康醫(yī)療類的保險？如何投保才能更巧妙地彌補社會基本醫(yī)保的不充足之處呢？
 
　　商業(yè)重大疾病保險仍具高價值
 
　　此次醫(yī)保封頂線大幅提高之后,不少市民第一個反應(yīng)是,既然醫(yī)保能夠提供的最高支付限額已經(jīng)這么高了,這個額度基本上已經(jīng)能達到目前大多數(shù)重大疾病的治療費用水準,那么個人是否不再需要投保商業(yè)重大疾病險？
 
　　這個思路其實是比較片面的。
 
　　因為我們知道,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可供參保者報銷的“資金池”,來源于參保職工所在單位繳納的保險費(即統(tǒng)籌部分),這個保費規(guī)模大約有多少呢?以2011年為例,上一年(2010年)上海職工社會平均工資3896元,因此2011年醫(yī)保最低繳費基數(shù)為其60%即2338元,如果實際工資高于2338元的,按照實際工資繳費。也就是說,2011年開始,城鎮(zhèn)職工所在單位每月最低需要為每位職工繳12%即281元納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,職工自己每月最低繳2%即47元計入個人賬戶。
 
　　由于金額和繳費人數(shù)有限,基本醫(yī)保這個“資金池”是有限的,而且消耗的速度還不低。為了控制醫(yī)療費用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費,我們的社會醫(yī)療保險報銷制度中,會采用一定的限制條件。
 
　　我們不妨通過一個真實的案例來做個直觀的了解和分析。
 
　　梁先生,30歲,上海某企業(yè)員工,有基本醫(yī)保。2010年11月,梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀,之后在醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶,38 mm x34mm”,遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除,兩天后病理報告確診“腦膠質(zhì)瘤(俗稱腦癌)”。
 
　　梁先生為治療上述疾病,先后住院三次,住院總費用86177元。最終,通過社保,共報銷到35703元,個人需自費50474元。
 
　　為何會出現(xiàn)這樣的狀況,梁先生這次得大病,最終通過醫(yī)保實際才只報銷到41%左右？
 
　　首先,醫(yī)保統(tǒng)籌基金有一個醫(yī)?；居盟幠夸?在目錄內(nèi)的藥品可由醫(yī)保報銷,但目錄外的藥品(通常為新藥、貴藥、特效藥等),不予支付,即自費藥品。本案中,梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥,該藥屬全自費藥,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,單這一種藥就得自費29000多元;還有其他一些全自費藥共花費數(shù)百元。
 
　　再者,醫(yī)保對目錄內(nèi)甲、乙類藥品,以及部分診療項目,實行個人按一定比例共同償付醫(yī)療費用,即自負一定比例。這個比例在不同的費用項目中是不同的,如甲類藥自負10%,乙類藥自負20%,還有某些醫(yī)用材料、某些項目的治療費用、CT、MRI檢查費用均不是可以全額報銷的,由梁先生自行承擔。
 
　　此外,醫(yī)保統(tǒng)籌基金對于自費診療項目是不予報銷的,梁先生治病過程中,發(fā)生醫(yī)療廢物集中處置費、病房空調(diào)費等,需個人全自費,此項800多元。
 
　　而且,社會醫(yī)保通常都設(shè)有最低標準起付線,低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自費,超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付,上海市在職人員每次住院治療的起付線是1500元。
 
　　由此可見,醫(yī)保“封頂線”提高后,參保人員的保障額度顯然提高了很多,但由于醫(yī)保制度上存在這些限制性條件,一旦發(fā)生住院,參保人員需要自費承擔的金額還是不低的。特別是若罹患重疾,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進口藥、進口器材等,實際上自費部分的比例還是比較高的。
 
　　而商業(yè)重疾險恰恰是一個補充的保障工具,因為商業(yè)重疾險的賠付規(guī)則,是“定額給付型”,也就是說,一旦被保險人確診為患上了保險合同中所約定的重大疾病,就可以向保險公司申請理賠金,與被保險人實際發(fā)生了多少醫(yī)療費用,沒有任何關(guān)系,不存在賠付條件上的限制。
 
　　當然,相比社會醫(yī)保對任何疾病的普遍適用性(只要住院發(fā)生醫(yī)療費用,就可按規(guī)定報銷),商業(yè)重疾險的核賠標準,也就是前面提到的“確診”條件,其實是比較嚴格的。只能針對合同約定的病種進行賠付,而且每個病種的定義比較嚴格,有較多的限制條件。這一點,消費者在投保前要特別注意。
 
　　報銷型醫(yī)療險得選“超社保型”
 
　　也許還有讀者會問,那么,費用報銷型的商業(yè)醫(yī)療險還有價值么？
 
　　以往,費用報銷型的商業(yè)住院醫(yī)療保險也是市場的熱點之一。但我們認為,隨著越來越多的人被納入社會基本醫(yī)療保險保障范圍內(nèi),包括嬰幼兒、少兒學(xué)生、自由職業(yè)者、沒有工作的普通居民、退休老人、外來人員等等,社會基本醫(yī)保正在朝“全覆蓋”的目標越靠越近。因此,費用報銷型的商業(yè)住院醫(yī)療險,價值的確有下降趨勢。
 
　　因為,目前大多數(shù)醫(yī)療費用型保險,其承擔的補償責任,仍只停留在社保規(guī)定的報銷范圍內(nèi)。大部分醫(yī)療費用保險合同約定,實際醫(yī)療費用須在社保報銷范圍內(nèi)才能報銷,若已從社保或 其他社會福利機構(gòu)取得賠償,保險公司僅給付剩余部分。社保不能報銷的(如排除在社保用藥目錄外的進口藥、特效藥、特護病房等),商業(yè)保險同樣不能報銷。其作用僅在于對社保報銷后,需按比例自負的部分,以及住院起付線下部分進行賠償。社保不管的,這些商業(yè)保險也不管。
 
　　但是我們也注意到,部分保險公司開始推出“超越社保范圍”的費用報銷型醫(yī)療險,這類產(chǎn)品倒是能夠彌補社保的不足。
 
　　所謂“超越社保”,就是其報銷費不受醫(yī)保范圍限制,對于超出社保范圍的用藥和治療項目,也可以給予一定的費用補償。
 
　　比如,比如太平洋安泰的“附加住院補償保險”就是“超社保”的。其條款約定,被保險人住院接受治療后,實際支付且合理的住院醫(yī)療費用、病房費用、手術(shù)費用中的85%可由保險公司報銷,且不受社保范圍約束。該產(chǎn)品可在太平洋安泰的一款主險“家庭支柱保障計劃”后附加購買。
 
　　人保健康險公司的“守護專家住院費用個人醫(yī)療險”的“推薦版”和“推崇版”,也突破了社會基本醫(yī)療保險目錄的限制,能比較全面保障目錄內(nèi)、外的醫(yī)療費用。如選擇“推薦版”的客戶,只要入住人保健康險公司的推薦醫(yī)院(上海地區(qū)主要是復(fù)旦大學(xué)各附屬醫(yī)院),就可以享受社保內(nèi)費用 90%,超社保費用60%的報銷額度。選擇“推崇版”,不管入住的醫(yī)院是否為公司推薦醫(yī)院,不論是社保內(nèi)費用,還是超社保費用,均可報銷90%。
 
　　津貼型醫(yī)療保險彌補收入損失
 
　　還有一類商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品,也可以彌補社保不能保障到的部分,那就是津貼型,或者補貼型醫(yī)療險。
 
　　因為津貼型醫(yī)療險與被保險人到底花了多少住院費用無關(guān),也不會去研究你所花的住院費用里哪些是社保范圍內(nèi),哪些是社保范圍外的。只要你購買了津貼型醫(yī)療險,只要住院或者手術(shù),就可以按照合同約定的每日住院津貼額,憑被保險人的住院、出院及診斷證明等材料到保險公司進行理賠,也不需要住院費用發(fā)票,只要按照住院天數(shù)累積給付就可以了。當然,不能超過約定的給付總天數(shù)。這類產(chǎn)品實際上是對生病住院后損失的收入損失進行了補償。
 
　　目前市場上,新近有一類熱點產(chǎn)品,就是高端醫(yī)療險,大部分產(chǎn)品保障范圍可達全亞洲,或者全球。對于治療地點、治療費用,限制性條件是較少的,保額也相當高,最高甚至一年可達上千萬元。當然,這類產(chǎn)品的價格也會比較高,一年保費大約需要一兩萬元。

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