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重疾險(xiǎn)仍具高價(jià)值醫(yī)保保而不包商業(yè)險(xiǎn)來填充

來源：數(shù)據(jù)維護(hù)中... 發(fā)布時(shí)間：2011-04-14 09:31 瀏覽：4157 次

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［編者按］社會(huì)醫(yī)保就像金字塔的最底層，只是個(gè)基礎(chǔ)；特別是如果罹患重大疾病,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口器材等,實(shí)際上個(gè)人承擔(dān)的比例還是比較高的。而商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)恰恰是一個(gè)補(bǔ)充的保障工具,因?yàn)樯虡I(yè)重疾險(xiǎn)的賠付規(guī)則是“定額給付型”。所以，對于已納入醫(yī)保覆蓋體系的人群來說，商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)可作為一種補(bǔ)充...

社會(huì)醫(yī)保就像金字塔的最底層，只是個(gè)基礎(chǔ)；特別是如果罹患重大疾病,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口器材等,實(shí)際上個(gè)人承擔(dān)的比例還是比較高的。而商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)恰恰是一個(gè)補(bǔ)充的保障工具,因?yàn)樯虡I(yè)重疾險(xiǎn)的賠付規(guī)則是“定額給付型”。所以，對于已納入醫(yī)保覆蓋體系的人群來說，商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)可作為一種補(bǔ)充手段；而還未納入醫(yī)保范圍的人士，更需要配備一些。

　　2011年4月1日起,上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)將從7萬元提高到28萬元,“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用,仍可由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

　　這一新政策,對廣大參保人員而言,不啻為一個(gè)“特大利好”消息。那么,在基本醫(yī)保“保障額度”如此大幅度提高之后,個(gè)人是否還有必要投保商業(yè)健康醫(yī)療類的保險(xiǎn)？如何投保才能更巧妙地彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)保的不充足之處呢？

　　商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)仍具高價(jià)值

　　此次醫(yī)保封頂線大幅提高之后,不少市民第一個(gè)反應(yīng)是,既然醫(yī)保能夠提供的最高支付限額已經(jīng)這么高了,這個(gè)額度基本上已經(jīng)能達(dá)到目前大多數(shù)重大疾病的治療費(fèi)用水準(zhǔn),那么個(gè)人是否不再需要投保商業(yè)重大疾病險(xiǎn)？

　　這個(gè)思路其實(shí)是比較片面的。

　　因?yàn)槲覀冎?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可供參保者報(bào)銷的“資金池”,來源于參保職工所在單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)(即統(tǒng)籌部分),這個(gè)保費(fèi)規(guī)模大約有多少呢?以2011年為例,上一年(2010年)上海職工社會(huì)平均工資3896元,因此2011年醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)為其60%即2338元,如果實(shí)際工資高于2338元的,按照實(shí)際工資繳費(fèi)。也就是說,2011年開始,城鎮(zhèn)職工所在單位每月最低需要為每位職工繳12%即281元納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金,職工自己每月最低繳2%即47元計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　由于金額和繳費(fèi)人數(shù)有限,基本醫(yī)保這個(gè)“資金池”是有限的,而且消耗的速度還不低。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi),我們的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度中,會(huì)采用一定的限制條件。

　　我們不妨通過一個(gè)真實(shí)的案例來做個(gè)直觀的了解和分析。

　　梁先生,30歲,上海某企業(yè)員工,有基本醫(yī)保。2010年11月,梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀,之后在醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶,38 mm x34mm”,遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除,兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤(俗稱腦癌)”。

　　梁先生為治療上述疾病,先后住院三次,住院總費(fèi)用86177元。最終,通過社保,共報(bào)銷到35703元,個(gè)人需自費(fèi)50474元。

　　為何會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況,梁先生這次得大病,最終通過醫(yī)保實(shí)際才只報(bào)銷到41%左右？

　　首先,醫(yī)保統(tǒng)籌基金有一個(gè)醫(yī)?；居盟幠夸?在目錄內(nèi)的藥品可由醫(yī)保報(bào)銷,但目錄外的藥品(通常為新藥、貴藥、特效藥等),不予支付,即自費(fèi)藥品。本案中,梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥,該藥屬全自費(fèi)藥,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,單這一種藥就得自費(fèi)29000多元;還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元。

　　再者,醫(yī)保對目錄內(nèi)甲、乙類藥品,以及部分診療項(xiàng)目,實(shí)行個(gè)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用,即自負(fù)一定比例。這個(gè)比例在不同的費(fèi)用項(xiàng)目中是不同的,如甲類藥自負(fù)10%,乙類藥自負(fù)20%,還有某些醫(yī)用材料、某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用、CT、MRI檢查費(fèi)用均不是可以全額報(bào)銷的,由梁先生自行承擔(dān)。

　　此外,醫(yī)保統(tǒng)籌基金對于自費(fèi)診療項(xiàng)目是不予報(bào)銷的,梁先生治病過程中,發(fā)生醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)等,需個(gè)人全自費(fèi),此項(xiàng)800多元。

　　而且,社會(huì)醫(yī)保通常都設(shè)有最低標(biāo)準(zhǔn)起付線,低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自費(fèi),超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付,上海市在職人員每次住院治療的起付線是1500元。

　　由此可見,醫(yī)保“封頂線”提高后,參保人員的保障額度顯然提高了很多,但由于醫(yī)保制度上存在這些限制性條件,一旦發(fā)生住院,參保人員需要自費(fèi)承擔(dān)的金額還是不低的。特別是若罹患重疾,由于治療過程中需要使用大量的特效藥、進(jìn)口藥、進(jìn)口器材等,實(shí)際上自費(fèi)部分的比例還是比較高的。

　　而商業(yè)重疾險(xiǎn)恰恰是一個(gè)補(bǔ)充的保障工具,因?yàn)樯虡I(yè)重疾險(xiǎn)的賠付規(guī)則,是“定額給付型”,也就是說,一旦被保險(xiǎn)人確診為患上了保險(xiǎn)合同中所約定的重大疾病,就可以向保險(xiǎn)公司申請理賠金,與被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生了多少醫(yī)療費(fèi)用,沒有任何關(guān)系,不存在賠付條件上的限制。

　　當(dāng)然,相比社會(huì)醫(yī)保對任何疾病的普遍適用性(只要住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,就可按規(guī)定報(bào)銷),商業(yè)重疾險(xiǎn)的核賠標(biāo)準(zhǔn),也就是前面提到的“確診”條件,其實(shí)是比較嚴(yán)格的。只能針對合同約定的病種進(jìn)行賠付,而且每個(gè)病種的定義比較嚴(yán)格,有較多的限制條件。這一點(diǎn),消費(fèi)者在投保前要特別注意。

　　報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)得選“超社保型”

　　也許還有讀者會(huì)問,那么,費(fèi)用報(bào)銷型的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)還有價(jià)值么？

　　以往,費(fèi)用報(bào)銷型的商業(yè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是市場的熱點(diǎn)之一。但我們認(rèn)為,隨著越來越多的人被納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi),包括嬰幼兒、少兒學(xué)生、自由職業(yè)者、沒有工作的普通居民、退休老人、外來人員等等,社會(huì)基本醫(yī)保正在朝“全覆蓋”的目標(biāo)越靠越近。因此,費(fèi)用報(bào)銷型的商業(yè)住院醫(yī)療險(xiǎn),價(jià)值的確有下降趨勢。

　　因?yàn)?目前大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn),其承擔(dān)的補(bǔ)償責(zé)任,仍只停留在社保規(guī)定的報(bào)銷范圍內(nèi)。大部分醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同約定,實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用須在社保報(bào)銷范圍內(nèi)才能報(bào)銷,若已從社?；?其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)取得賠償,保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分。社保不能報(bào)銷的(如排除在社保用藥目錄外的進(jìn)口藥、特效藥、特護(hù)病房等),商業(yè)保險(xiǎn)同樣不能報(bào)銷。其作用僅在于對社保報(bào)銷后,需按比例自負(fù)的部分,以及住院起付線下部分進(jìn)行賠償。社保不管的,這些商業(yè)保險(xiǎn)也不管。

　　但是我們也注意到,部分保險(xiǎn)公司開始推出“超越社保范圍”的費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn),這類產(chǎn)品倒是能夠彌補(bǔ)社保的不足。

　　所謂“超越社保”,就是其報(bào)銷費(fèi)不受醫(yī)保范圍限制,對于超出社保范圍的用藥和治療項(xiàng)目,也可以給予一定的費(fèi)用補(bǔ)償。

　　比如,比如太平洋安泰的“附加住院補(bǔ)償保險(xiǎn)”就是“超社保”的。其條款約定,被保險(xiǎn)人住院接受治療后,實(shí)際支付且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用、病房費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用中的85%可由保險(xiǎn)公司報(bào)銷,且不受社保范圍約束。該產(chǎn)品可在太平洋安泰的一款主險(xiǎn)“家庭支柱保障計(jì)劃”后附加購買。

　　人保健康險(xiǎn)公司的“守護(hù)專家住院費(fèi)用個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”的“推薦版”和“推崇版”,也突破了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的限制,能比較全面保障目錄內(nèi)、外的醫(yī)療費(fèi)用。如選擇“推薦版”的客戶,只要入住人保健康險(xiǎn)公司的推薦醫(yī)院(上海地區(qū)主要是復(fù)旦大學(xué)各附屬醫(yī)院),就可以享受社保內(nèi)費(fèi)用 90%,超社保費(fèi)用60%的報(bào)銷額度。選擇“推崇版”,不管入住的醫(yī)院是否為公司推薦醫(yī)院,不論是社保內(nèi)費(fèi)用,還是超社保費(fèi)用,均可報(bào)銷90%。

　　津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)彌補(bǔ)收入損失

　　還有一類商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品,也可以彌補(bǔ)社保不能保障到的部分,那就是津貼型,或者補(bǔ)貼型醫(yī)療險(xiǎn)。

　　因?yàn)榻蛸N型醫(yī)療險(xiǎn)與被保險(xiǎn)人到底花了多少住院費(fèi)用無關(guān),也不會(huì)去研究你所花的住院費(fèi)用里哪些是社保范圍內(nèi),哪些是社保范圍外的。只要你購買了津貼型醫(yī)療險(xiǎn),只要住院或者手術(shù),就可以按照合同約定的每日住院津貼額,憑被保險(xiǎn)人的住院、出院及診斷證明等材料到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠,也不需要住院費(fèi)用發(fā)票,只要按照住院天數(shù)累積給付就可以了。當(dāng)然,不能超過約定的給付總天數(shù)。這類產(chǎn)品實(shí)際上是對生病住院后損失的收入損失進(jìn)行了補(bǔ)償。

　　目前市場上,新近有一類熱點(diǎn)產(chǎn)品,就是高端醫(yī)療險(xiǎn),大部分產(chǎn)品保障范圍可達(dá)全亞洲,或者全球。對于治療地點(diǎn)、治療費(fèi)用,限制性條件是較少的,保額也相當(dāng)高,最高甚至一年可達(dá)上千萬元。當(dāng)然,這類產(chǎn)品的價(jià)格也會(huì)比較高,一年保費(fèi)大約需要一兩萬元。

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