買了600萬的醫(yī)療險，為什么只賠了5萬?
［編者按］ 百萬醫(yī)療險是給付型保險，雖然設(shè)置了較高的免賠額，但在面對高額醫(yī)療費(fèi)用情況下確實提供了充足的醫(yī)療報銷額度，是社會基本醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充。
百萬醫(yī)療險擁有“低保費(fèi)、高保障、高桿杠率”的特點，推出至今一直受到眾多保民的關(guān)注和喜愛，不少小伙伴也隨著大流投保了百萬醫(yī)療險。最近小編收到了一位小伙伴的提問：
“去年4月份買了一份600萬保額的醫(yī)療險，今年年初因為肺炎引起腦膜炎，在深圳三甲醫(yī)院接受住院治療，共花費(fèi)治療費(fèi)用約19萬，經(jīng)社保報銷12萬后向保險公司申請理賠，為什么只賠了5萬多？”
首先，百萬醫(yī)療險屬于報銷型保險，保險公司對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按約定賠付。那么具體會涉及到哪些理賠事項呢？
1、具體保障項目
雖然百萬醫(yī)療險不限社保用藥，但對具體醫(yī)療費(fèi)用項目還是會有明確要求。以中民定制的中民百萬醫(yī)療社保補(bǔ)充計劃為例，其特殊門診醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任僅承擔(dān)3類費(fèi)用：
此外，我們還注意到保障責(zé)任對醫(yī)療費(fèi)用的描述是“必需且合理”，那么判斷“必要”、“合理”的標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）是否是治療所必需的項目
（2）是否滿足安全、足量治療的原則
（3）是否是醫(yī)生開具的處方藥
（3）是否是非試驗性的、非研究性的項目
（4）是否與當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿闹委煒?biāo)準(zhǔn)相當(dāng)
保險公司會根據(jù)實際提供的醫(yī)療單據(jù)，綜合判斷是否為“合理且必要”，通常依照醫(yī)護(hù)人員指引選擇合適的治療項目，保險公司拒賠的可能性也較小。
2、免賠額
眾所周知，百萬醫(yī)療險之所以能用百元的價格獲得百萬級別的保障，主要得益于免賠額的設(shè)置，大多數(shù)產(chǎn)品為1萬元。這使得保險公司有針對性的承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，降低保費(fèi)的同時提供充足的醫(yī)療保障。
投保前需留意保險條款中免賠額的描述，如免賠額的計算方式、是否存在特殊情況可不扣除免賠額、連續(xù)投保年度對免賠額的要求等。
3、賠付比例
由于醫(yī)療費(fèi)用會涉及醫(yī)保報銷問題，所以百萬醫(yī)療險會按投保人是否有社保，分設(shè)有社保和無社保兩種費(fèi)率,有社保的保費(fèi)通常比無社保的低。為了避免以參加社會醫(yī)療保險身份投保而未實際使用社保報銷的情況，保險公司依據(jù)是否通過社保報銷對賠付比例做出約定：
以參加社會醫(yī)療保險身份投保：實際以醫(yī)保身份就診并結(jié)算的，賠付比例為100%；實際未以醫(yī)保身份就診并結(jié)算的，按保險合同特別約定的比例賠付，一般為60%。
未參加社會醫(yī)療保險身份投保：不管實際是否以醫(yī)保身份就診并結(jié)算，賠付比例皆為100%。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療部門的醫(yī)療水平有所區(qū)別，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會不同。保險公司通常要求在二級及二級以上公立醫(yī)院就診，不包含特殊醫(yī)療部門或服務(wù)，如特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、康復(fù)中心、戒毒中心等。
了解保險公司對就診醫(yī)療的要求，通過國家衛(wèi)計委官網(wǎng)查詢醫(yī)院名錄，盡量選擇保單約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部門，減少理賠爭議。
除外責(zé)任
除外責(zé)任是保險合同中規(guī)定保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情況，通常既往癥、遺傳病、先天性疾病、牙科疾病等屬于該范圍。部分產(chǎn)品的健康告知較簡單，投保前需詳細(xì)閱讀除外責(zé)任是否含有既往癥。如含有，即便是健康告知沒有詢問，投保前已存在的疾病或癥狀也不予保障。
健康告知
健康告知對健康險尤其重要，是保險公司防止投保人逆選擇的首要措施。投保前清晰閱讀健康告知，留意疾病、癥狀、住院情況的詢問，如實告知相關(guān)健康狀況，可減少后續(xù)保險公司拒絕賠付的情況。
并且，首次投保百萬醫(yī)療險時如實告知健康狀況，即使在保障年度內(nèi)發(fā)生理賠也不影響連續(xù)投保，第二年投保時可免除填寫健康告知問卷和疾病等待期，通常會在條款中約定為“不會因為被保險人個人的風(fēng)險狀況變化或已經(jīng)產(chǎn)生理賠而拒絕投保人為被保險人繼續(xù)投?！?。
再看看這位小伙伴的情況：共涉及治療費(fèi)用約19萬，通過社會基本醫(yī)療保險報銷12萬元后，剩余個人支付部分約7萬元；再通過百萬醫(yī)療險報銷剩余費(fèi)用，扣除1萬元年免賠額及其他保險公司不予承擔(dān)的費(fèi)用，可獲得保險公司賠款5萬多。賠付金額未達(dá)到合同約定的600萬額度，保單仍然有效，而且不影響第二年連續(xù)投保這款產(chǎn)品。如果不再投保，保障時間內(nèi)發(fā)生的且延續(xù)到合同到期后仍進(jìn)行的住院治療，保險公司會按合同約定給付保險金。
百萬醫(yī)療險是給付型保險，雖然設(shè)置了較高的免賠額，但在面對高額醫(yī)療費(fèi)用情況下確實提供了充足的醫(yī)療報銷額度，是社會基本醫(yī)療保險的有力補(bǔ)充。小編建議百萬醫(yī)療險的保額不需要太高，足夠覆蓋大額醫(yī)療費(fèi)用即可，避免保額過高而多花錢，也避免保額過低造成保障不足。
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