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投保前不調(diào)查, 偏在理賠時(shí)追查, 這是什么道理?

來(lái)源：中民 發(fā)布時(shí)間：2019-01-16 00:00 瀏覽：3607 次
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［編者按］ 相信很多人都疑問(wèn)：為什么投保時(shí)不調(diào)查，卻在理賠時(shí)調(diào)查，保險(xiǎn)公司就是為寬進(jìn)嚴(yán)出圈錢(qián)嗎？

前一段時(shí)間，小編寫(xiě)了一篇保險(xiǎn)理賠調(diào)查的文章，相信不少人有這樣的疑問(wèn)，既然保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)能查出來(lái)被保人的病例，為何他們?cè)谕侗r(shí)不調(diào)查呢？保險(xiǎn)公司就是為寬進(jìn)嚴(yán)出圈錢(qián)嗎？

 

聽(tīng)起來(lái)好像還真是那么一回事，但是事實(shí)確實(shí)如此嗎？分成下面三部分和大家一起探討探討：


  1. 共同遵循最大誠(chéng)信原則

  2. 核保--承保質(zhì)量的重要“關(guān)口”

  3. 投保前調(diào)查為何難實(shí)現(xiàn)

 

一、共同遵循最大誠(chéng)信原則

 

“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則?！?/span> ---《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條

 

首先，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同。最大誠(chéng)信原則的含義可表述為：保險(xiǎn)合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)依法向?qū)Ψ教峁┳阋杂绊憣?duì)方做出訂約與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，同時(shí)信守合同訂立的約定與承諾。否則，受到損害的一方，按民事立法規(guī)定可以此為由宣布合同無(wú)效，或解除合同，或不履行合同約定的義務(wù)或責(zé)任，甚至對(duì)因此而受到的損害還可要求對(duì)方予以賠償。

 

其次，最大誠(chéng)信原則最重要的一點(diǎn)是告知，投保人的陳述應(yīng)當(dāng)全面、真實(shí)、客觀，不得隱瞞或故意不回答，也不得編造虛假情況用來(lái)欺騙保險(xiǎn)人。投保人遠(yuǎn)比保險(xiǎn)人更加了解保險(xiǎn)標(biāo)的的情況，履行告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)。

 

告知的形式根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，投保人僅需要對(duì)保險(xiǎn)公司提出的詢(xún)問(wèn)進(jìn)行告知。

 

通常，保險(xiǎn)公司會(huì)將足以影響是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事項(xiàng)，以健康告知的方式，在投保時(shí)提出詢(xún)問(wèn)。其他未有詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)，不影響保險(xiǎn)公司決定是否承保，因此也無(wú)需額外告知。

 

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其實(shí)從“合同訂立時(shí)保險(xiǎn)人已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的，保險(xiǎn)人不得解除合同，正常賠付”該條看，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保前調(diào)查也是有忌憚的，畢竟調(diào)查都是由人來(lái)完成的，俗話說(shuō)人無(wú)完人，并不能確保投保前的調(diào)查就是準(zhǔn)確無(wú)誤的，倘若投保前沒(méi)有調(diào)查出來(lái)，而在理賠時(shí)才查出來(lái)，很容易扯皮，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)講十有八九是要正常賠付的。

 

二、核保--承保質(zhì)量的重要“關(guān)口”

 

保險(xiǎn)核保是指保險(xiǎn)人對(duì)投保申請(qǐng)進(jìn)行審核，決定是否接受承保這一風(fēng)險(xiǎn)，并在接受承保風(fēng)險(xiǎn)的情況下，確定承保條件的過(guò)程。

 

以健康險(xiǎn)為例，大多是通過(guò)健康告知問(wèn)卷的方式進(jìn)行核查，只是不會(huì)主動(dòng)去做額外的調(diào)查而已，一般不是非常高保額的話，主要靠的就是健康告知，保險(xiǎn)公司依靠這張健康問(wèn)卷，來(lái)獲取客戶(hù)身體是否健康的信息。

 

目前比較常見(jiàn)的核保有：標(biāo)準(zhǔn)體（通用費(fèi)率承保）、智能核保（加費(fèi)承保、除外承保、拒保）以及人工核保（加費(fèi)承保、除外承保、延期、拒保）。

 

智能核保就像一份問(wèn)卷，如果在健康告知環(huán)節(jié)，至少有一項(xiàng)為是，則系統(tǒng)會(huì)提示填寫(xiě)問(wèn)卷。按照你的實(shí)際情況回答問(wèn)卷的問(wèn)題，就可以知道自己是否能夠投保該產(chǎn)品了。智能核保會(huì)相對(duì)比較寬松，而且不會(huì)留下拒保記錄，在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品時(shí)，可以放心投保。

 

除此之外，針對(duì)不同年齡階段的投保人，保險(xiǎn)公司也會(huì)設(shè)定一個(gè)免體檢保額。只要投保人投保的保額在該額度之內(nèi)，那么，投保人可以免掉體檢。當(dāng)投保人投保保額超過(guò)了免體檢額時(shí)，保險(xiǎn)公司可能會(huì)對(duì)客戶(hù)進(jìn)行保前調(diào)查，安排體檢并要求提供財(cái)務(wù)證明。

 

以百年康惠保重疾險(xiǎn)和小蘑菇定壽（北上廣深地區(qū)）免體檢保額以供了解：


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三、投保前調(diào)查為何難實(shí)現(xiàn)

 

首先，看一組數(shù)據(jù)，根據(jù)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的2018年1-11月保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2018年1-11月全行業(yè)實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入35419.50億元，同比增長(zhǎng)2.97% ，保險(xiǎn)金額6463.31萬(wàn)億元；保單件數(shù)累計(jì)265.64億件，賠款和給付支出11092.45億元。

 

接下來(lái)再看保前調(diào)查的攔路虎都有哪些：

 

1、調(diào)查成本高


如果每個(gè)被保人在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司都要進(jìn)行完善的保前調(diào)查，這個(gè)調(diào)查成本將是一筆龐大支出。打個(gè)比方，2018年1-11月保單件數(shù)累計(jì)265.64億件，按照每件500元的調(diào)查費(fèi)用，單調(diào)查成本就達(dá)132820億元，將近占全行業(yè)保費(fèi)收入的三分之一，而且需要注意的是投保前調(diào)查哦，如果調(diào)查后不符合投保要求，保費(fèi)更是收不進(jìn)來(lái)的。

 

2、調(diào)查工作量大

 

以理賠調(diào)查為例，調(diào)查人員會(huì)排查就診醫(yī)院，甚至是當(dāng)?shù)仄渌赡芫驮\醫(yī)院或診所的醫(yī)療記錄，根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況綜合分析判斷；調(diào)查社保就診記錄；可能還會(huì)面訪和賠案有關(guān)的人員，甚至是周?chē)挠H朋好友；體檢機(jī)構(gòu)排查體檢報(bào)告；排查政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括衛(wèi)生站、計(jì)生委等。

 

保險(xiǎn)公司想要調(diào)查確實(shí)存在不小的難度，況且想對(duì)每名被保人都完成如此徹底的調(diào)查，對(duì)于調(diào)查人員來(lái)說(shuō)，也是不小的挑戰(zhàn)。

 

以及前面提到的，倘若實(shí)施了投保前調(diào)查，保險(xiǎn)公司并不能確保投保前的調(diào)查結(jié)果就是準(zhǔn)確無(wú)誤的，如果投保前沒(méi)有調(diào)查出來(lái)，而在理賠時(shí)調(diào)查出來(lái)，保險(xiǎn)公司很難證明在做保前調(diào)查時(shí)是否已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況，易造成保險(xiǎn)公司被動(dòng)局面。

 

最后的話

    

總的來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司畢竟是要贏利的，投保前調(diào)查不論是行業(yè)規(guī)則還是成本等方面看，短期不太可能實(shí)現(xiàn)。小編建議購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)要趁早，盡量在身體狀況良好的情況下配置保障。如果已存在病史或其他異常，投保前應(yīng)如實(shí)告知，減少后續(xù)理賠糾紛，切勿心存僥幸，讓保險(xiǎn)成為風(fēng)險(xiǎn)。


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