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保險(xiǎn)理賠還要限定醫(yī)院？了解這三點(diǎn)就夠了

來源：中民 發(fā)布時(shí)間：2019-01-27 00:00 瀏覽：6912 次
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［編者按］ 保險(xiǎn)理賠為什么要限定醫(yī)院？都是醫(yī)院有啥不同？趕緊看看下文了解一下~

哪些是大眾買保險(xiǎn)最關(guān)心的問題，相信“理賠”絕對位列前三。而涉及理賠，一般又少不了和醫(yī)院打交道，比如貓抓狗咬注射疫苗、發(fā)燒肺炎等等都要去醫(yī)院，那么問題來了，所有的醫(yī)院都符合理賠條件嗎？

 

細(xì)心的客戶會(huì)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款或保單上都會(huì)限定醫(yī)院，這是為什么？今天小編就來和大家探討下理賠醫(yī)院限定的問題：

 

  1. 都是醫(yī)院，有什么不同？

  2. 理賠為什么限定醫(yī)院？

  3. 各險(xiǎn)種理賠醫(yī)院要求相同嗎？

 

一、都是醫(yī)院，有什么不同？

 

衛(wèi)計(jì)委2018年9月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年9月底，醫(yī)院3.2萬個(gè)，其中：公立醫(yī)院12109個(gè)，民營醫(yī)院20011個(gè)。公立、民營都是醫(yī)院，到底有什么不同？

 

醫(yī)院按照經(jīng)濟(jì)類型分公立醫(yī)院、民營醫(yī)院；按醫(yī)院等級分一級、二級、三級、未定級醫(yī)院，一、二級醫(yī)院分別分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。

 

公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院、國家出錢辦的醫(yī)院。是解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的醫(yī)療服務(wù)體系主體，收費(fèi)有嚴(yán)格的規(guī)定。

 

民營醫(yī)院是指非政府公辦的，具有私人性質(zhì)的醫(yī)院，也稱為私立醫(yī)院。民營醫(yī)院大部分是由社會(huì)出資以營利性機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)所辦立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu);也有少數(shù)為非營利機(jī)構(gòu)，享受政府補(bǔ)助?？筛鶕?jù)病人需求和醫(yī)療市場的變化，隨時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)價(jià)格，費(fèi)用會(huì)相對很高。

 

一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防，醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。

 

二級醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。

 

三級醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

 

其中要注意的是，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。也就是說單從二甲、三甲這些級別看不出是公立還是民營醫(yī)院。分享一個(gè)鑒別醫(yī)院的小竅門，看醫(yī)院的名稱，比如人民醫(yī)院、某大學(xué)的附屬醫(yī)院，一般為公立醫(yī)院；而如博愛醫(yī)院、博大醫(yī)院、仁愛醫(yī)院等大都為民營醫(yī)院，而且大多數(shù)是?？漆t(yī)院。如果拿不準(zhǔn)，問醫(yī)院的工作人員是最直接的方式。

 

二、理賠為什么限定醫(yī)院？

 

以泰康在線住院寶2018必備版這個(gè)產(chǎn)品為例，投保須知中明確說明醫(yī)院要求，二級及二級以上公立醫(yī)院或者保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院，但北京平谷區(qū)所有醫(yī)院除外。


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                     （泰康在線住院寶2018必備版投保須知）



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（泰康在線住院寶2018必備版條款醫(yī)院定義）

 

平谷區(qū)除外又是什么情況？主要是當(dāng)?shù)卮嬖隍_保的現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)赜袔准裔t(yī)院不誠信，比如說幫助患者修改病歷，10月8日投保，而醫(yī)院的情況顯示客戶發(fā)生意外可能是10月9日、10月10日等，但客戶實(shí)際的出險(xiǎn)時(shí)間可能是10月4日。

 

保險(xiǎn)公司理賠限定醫(yī)院主要是出自三方面考慮：一是部分私立/民營醫(yī)院存在亂收費(fèi)，高收費(fèi)牟取暴利的現(xiàn)象，無形中增加了保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，不利于保險(xiǎn)公司的正常運(yùn)行；二是保險(xiǎn)公司約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都是一些大型機(jī)構(gòu)，相對來說比較正規(guī)，醫(yī)療水平有保證，對病人來說也是一份保障；三是防止被保險(xiǎn)人惡意騙保，因?yàn)橐恍┽t(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合謀故意擴(kuò)大不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出騙取保險(xiǎn)金的情況時(shí)有發(fā)生。

 

三、各險(xiǎn)種理賠醫(yī)院要求相同嗎？

   

當(dāng)然不盡相同，各有千秋，我們就各險(xiǎn)種是怎樣約定的一一來看：

 

1、意外險(xiǎn)

 

通常涉及到醫(yī)院的有意外身故/傷殘、意外醫(yī)療責(zé)任。以太平周全保為例，意外身故需是二級及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明；意外殘疾是由司法鑒定機(jī)構(gòu)出具；意外醫(yī)療則需是二級及以上公立醫(yī)院，而且北京平谷區(qū)及保單列明的除外不保醫(yī)院除外。


圖片3.png


（太平周全保意外身故/傷殘）



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（太平周全保意外醫(yī)療醫(yī)院約定）

 

2、醫(yī)療險(xiǎn)

 

醫(yī)療險(xiǎn)最主要的就是解決看病問題，看病離不開醫(yī)院，以平安e生保2017版為例，醫(yī)院要求為二級以上（含二級）公立醫(yī)院的普通部；而安心1號·百萬醫(yī)療（藥神版）則除了以上的醫(yī)院要求，還多了對于外購藥的約定，被保險(xiǎn)人在等待期后因罹患癌癥后需進(jìn)行靶向治療時(shí)，如醫(yī)院內(nèi)沒有相關(guān)必須藥物，被保險(xiǎn)人可按照醫(yī)囑在正規(guī)有相關(guān)資質(zhì)的藥房購買靶向藥物。

 

圖片5.png

（平安e生保2017版醫(yī)院約定）


圖片6.png

（安心1號·百萬醫(yī)療（藥神版）院外靶向藥約定）

 

3、重疾險(xiǎn)

   

以百年康惠保旗艦版為例，與意外醫(yī)療、醫(yī)療險(xiǎn)醫(yī)院要求差別不大，都是二級及二級以上的公立醫(yī)院。如果投保含身故責(zé)任的重疾險(xiǎn)，死亡證明與意外險(xiǎn)的類似。


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（百年康惠保旗艦版醫(yī)院約定）

4、壽險(xiǎn)

 

壽險(xiǎn)作為形態(tài)最簡單的產(chǎn)品，責(zé)任大都為身故，部分包含全殘。壽險(xiǎn)身故和全殘鑒定的約定也與意外險(xiǎn)類似。


圖片8.png

（華貴大麥定期壽險(xiǎn)醫(yī)院約定）

 

一般在保單或者條款中都有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約定，大都要求是二級及以上公立醫(yī)院，私立醫(yī)院雖然也有評定等級，但不符合，各個(gè)產(chǎn)品約定不同，投?；蚶碣r時(shí)需留意，如果一時(shí)沒看到，可以通過客服電話來了解情況，避免因?yàn)獒t(yī)院不符合規(guī)定而得不到理賠。

 

遇到特殊情況，比如發(fā)生外傷，危急生命等，無法去符合條件的醫(yī)院時(shí)，一定要讓醫(yī)院方出具相關(guān)證明，可先就近搶救，與保險(xiǎn)公司聯(lián)系報(bào)備后，等急救情況穩(wěn)定，再及時(shí)轉(zhuǎn)入前述指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

 

寫在最后

 

目前不少理賠糾紛都是由于不到保單約定的醫(yī)院去治療而引起的，通過今天的分享，以后可要注意醫(yī)院的問題啦~ 


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