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團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn) 未指定受益人該如何理賠

來源：互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：3579 次
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［編者按］ 該團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第三條規(guī)定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單有效期間內(nèi)，因意外傷害事故以致死亡或殘疾的，給付全部或部分保險(xiǎn)金額。在投保資料中的受益人一欄空白。

團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中沒有指定受益人時(shí)，被保險(xiǎn)人近親屬能否申請(qǐng)仲裁？仲裁委能否受理該案？保險(xiǎn)公司應(yīng)如何理賠？

　　文慶 田璇

　　案情簡(jiǎn)介

　　張某是某單位員工，2010年8月，該單位與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，為其員工投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年，每位員工的保險(xiǎn)金額為6萬元。該團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第三條規(guī)定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單有效期間內(nèi)，因意外傷害事故以致死亡或殘疾的，給付全部或部分保險(xiǎn)金額。在投保資料中的受益人一欄空白。合同爭(zhēng)議解決方式是提請(qǐng)南昌仲裁委員會(huì)仲裁。

　　2011年6月27日，張某在家洗澡時(shí)不慎摔倒，報(bào)急救中心后入院就診，診斷為左小腿中下段及中上段骨折，6月28日轉(zhuǎn)院治療，7月1日搶救無效身亡，死亡直接原因?yàn)樾脑葱遭?。為此，張某的妻子黃某以受益人名義向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司以猝死不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由拒賠，考慮到與某單位的長(zhǎng)期業(yè)務(wù)合作關(guān)系，僅愿意支付1萬元撫慰金。黃某認(rèn)為，死亡證明書雖顯示被保險(xiǎn)人為心源性猝死，但是是由于意外摔倒引起意外死亡，理應(yīng)屬于意外事故，保險(xiǎn)公司不理賠沒有法律依據(jù)與事實(shí)根據(jù)。為此，黃某作為申請(qǐng)人向仲裁委提起仲裁，責(zé)令被申請(qǐng)人履行保險(xiǎn)合同，支付6萬元保險(xiǎn)金。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)

　　團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)中沒有指定受益人時(shí)，被保險(xiǎn)人近親屬能否申請(qǐng)仲裁，仲裁委能否受理該案？保險(xiǎn)公司應(yīng)如何理賠？

　　評(píng)析

　　針對(duì)本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)問題，分項(xiàng)評(píng)析如下：

　?。ㄒ唬?被保險(xiǎn)人近親屬作為申請(qǐng)人身份是否適格？

　　這是團(tuán)體人身意外險(xiǎn)中經(jīng)常出現(xiàn)的糾紛形式，即受益人一欄為空，被保險(xiǎn)人身故后由誰作為申請(qǐng)人去理賠，本案即為非常典型的一種形式?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十二條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人死亡后，沒有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。”依據(jù)該規(guī)定，保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)應(yīng)由被保險(xiǎn)人的繼承人行使。法院在審理這類案件時(shí)一般也都認(rèn)定未指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人的法定繼承人履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。那么，在合同約定仲裁協(xié)議的情況下，誰可以作為索賠主體去申請(qǐng)呢？

　　筆者認(rèn)為，可援引仲裁協(xié)議效力擴(kuò)張理論，即在保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人近親屬雖不是合同當(dāng)事人，但由于其利益相關(guān)，可認(rèn)定為身份適格，作為遺產(chǎn)繼承人提起仲裁申請(qǐng)。仲裁協(xié)議主體效力擴(kuò)張?jiān)从趪?guó)外的立法與實(shí)踐，盡管我國(guó)立法尚未引進(jìn)仲裁協(xié)議效力擴(kuò)張理論，但在實(shí)踐中卻充分借鑒了這種理論。

　　所謂仲裁第三人是指與仲裁案件處理結(jié)果有實(shí)體法上的牽連關(guān)系而主動(dòng)介入或者被動(dòng)加入到仲裁程序中的非原仲裁協(xié)議當(dāng)事人。第三人主動(dòng)申請(qǐng)加入一項(xiàng)仲裁，即為仲裁第三人的介入。在實(shí)踐中，由于合同的訂立和履行可能常常要涉及到第三人，甚至經(jīng)常發(fā)生第三人介入合同履行過程的情形，這樣合同責(zé)任主體的確定就更為復(fù)雜，這就需要在合同關(guān)系涉及第三人或有第三人介入的情況下，正確適用合同相對(duì)性規(guī)則以確定合同責(zé)任。合同相對(duì)性原則的例外發(fā)展，首先表現(xiàn)為利他契約，即為第三方受益合同的出現(xiàn)。作為利他合同的第三人介入是仲裁協(xié)議主體效力擴(kuò)張典型的表現(xiàn)形式之一。

　　對(duì)保險(xiǎn)合同而言，訂立合同的當(dāng)事人雖是投保人與保險(xiǎn)人，但被保險(xiǎn)人和受益人由于存在利益關(guān)系，其作為關(guān)系人可介入保險(xiǎn)合同。因此在本案中，作為近親屬的黃某雖不是合同當(dāng)事人，但仍可主張申請(qǐng)仲裁。

　　同時(shí)，根據(jù)該保險(xiǎn)公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第二十四條釋義：“索賠申請(qǐng)人就本合同的身故保險(xiǎn)金而言，是指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人。”可得知，被保險(xiǎn)人張某之妻黃某作為遺產(chǎn)繼承人，當(dāng)然有資格申請(qǐng)索賠。

　?。ǘ┲俨梦芊袷芾碓摪?？

　　根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……”可知，由于被保險(xiǎn)人生前未指定受益人，保險(xiǎn)金便可作為遺產(chǎn)分配，黃某作為被保險(xiǎn)人妻子，是法定繼承人，去申請(qǐng)保險(xiǎn)金理所應(yīng)當(dāng)。

　　雖然《仲裁法》第三條規(guī)定：“下列糾紛不能仲裁：（一）婚姻、收養(yǎng)、監(jiān)護(hù)、扶養(yǎng)、繼承糾紛；……”表面看來，作為法定繼承人黃某申請(qǐng)仲裁要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金超出仲裁受理范圍，其實(shí)不然。仲裁委員會(huì)只是在仲裁裁決中引用了繼承法的規(guī)定，而并不是對(duì)繼承糾紛進(jìn)行仲裁，因此，認(rèn)為仲裁委員會(huì)存在越權(quán)仲裁的理解是錯(cuò)誤的，本案核心在于作為繼承人與保險(xiǎn)公司之間的合同糾紛，因此仲裁委是有權(quán)受理該案的。

　?。ㄈ┍ｋU(xiǎn)公司應(yīng)如何理賠？

　　本案中被保險(xiǎn)人張某死亡的直接原因?yàn)樾脑葱遭?，那么關(guān)鍵問題就在于猝死是否屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍，即猝死是否屬于保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害事故”。

　　保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同條款約定，“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個(gè)要素同時(shí)具備才構(gòu)成意外傷害。被保險(xiǎn)人的死亡結(jié)果是否由意外傷害所致，除了將純因疾病引起的以及自己主動(dòng)追求的原因排除在外，還要求導(dǎo)致事故發(fā)生的致害物必須是突發(fā)的、非持續(xù)的和外來的。“猝死”是個(gè)醫(yī)學(xué)概念，世界衛(wèi)生組織對(duì)其下的定義為：猝死又稱突然死亡，系臨床綜合癥，是指平?？雌饋斫】祷虿∏橐鸦净謴?fù)或穩(wěn)定者，在很短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡，可以看出，猝死是由于自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的死亡，應(yīng)當(dāng)是自然死亡的一種，不屬于意外傷害事故導(dǎo)致的死亡。

　　但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，“猝死”僅屬于死亡的一種臨床表現(xiàn)形式，而非疾病。雖然發(fā)生猝死的根本原因?yàn)轶w內(nèi)潛在的進(jìn)行性疾病，但往往出現(xiàn)某些外部誘因與潛在疾病共同作用導(dǎo)致猝死結(jié)果發(fā)生的情形。結(jié)合本案，被保險(xiǎn)人張某被醫(yī)學(xué)認(rèn)定為猝死，應(yīng)認(rèn)為其體內(nèi)存在潛在性疾病是導(dǎo)致死亡的根本原因，同時(shí)因外來因素對(duì)其死亡的結(jié)果產(chǎn)生影響。

　　本案中，根據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，申請(qǐng)人黃某提供了醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡記錄及入院記錄等全部證明和資料，保險(xiǎn)公司接到死者家屬索賠申請(qǐng)后對(duì)事故原因產(chǎn)生較大爭(zhēng)議，認(rèn)為被保險(xiǎn)人張某因自身潛在疾病導(dǎo)致死亡，并受到外因刺激，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知家屬進(jìn)行補(bǔ)證。但本案中，保險(xiǎn)公司在查勘事故現(xiàn)場(chǎng)及被保險(xiǎn)人后，既未向被保險(xiǎn)人家屬提出進(jìn)行尸體檢驗(yàn)以進(jìn)一步明確死因的要求，也沒有告知如不進(jìn)行尸檢認(rèn)定被保險(xiǎn)人身故存在外來致害因素的情況，保險(xiǎn)公司將依據(jù)猝死拒賠的法律后果，而是直接依據(jù)被保險(xiǎn)人的入院記錄及死亡證明即作出被保險(xiǎn)人死于自身疾病的認(rèn)定，致使被保險(xiǎn)人家屬將尸體火化，喪失通過科學(xué)手段進(jìn)行舉證的可能性。因此在本案中，申請(qǐng)人對(duì)確定死因無法確認(rèn)的事情不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)材料來看，被保險(xiǎn)人應(yīng)得到理賠。

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