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重疾險不保重大疾?。糠ㄔ号袥Q保險公司來買單！

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［編者按］ 重大疾病保險合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬?，原告通常認為自己所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，保險公司往往會以原告所患疾病與保險合同約定不符為由拒絕賠償。

【案情】

　　原告王某

　　被告某保險公司

　　基本案情：2007年2月，原告王某的母親作為投保人以原告為被保險人在被告保險公司辦理了福如東海終身壽險（A款）（分紅型）、附加提前給付重大疾病保險，并交納了保費，被告開具了保費發(fā)票。保險條款約定被保險人生存時確認初次患重大疾病，被告將按照主險合同基本保險金額給付重大疾病保險金，保險金額為50000元。2009年8月31日，剛懷孕的原告王某因感不適，經(jīng)診斷患有腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈血栓。為治療王某無奈流產(chǎn)，并花去醫(yī)療費近13萬元，且至今未能完全康復(fù)，不能自行行走，生活不能完全治理，原告要求被告支付保險金，被告以原告所患疾病不屬于保險條款中的重大疾病為由至今未予理賠，為此原告向南通市通州區(qū)人民法院提起訴訟，請求法院判令被告立即支付重大疾病保險金50000元。

　　被告保險公司認為，雙方訂立的保險合同約定只有原告達到保險條款所列的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)時被告方才理賠，保險條款未違反法律規(guī)定且符合情理，合法有效，經(jīng)雙方委托的鑒定機構(gòu)鑒定，原告所患疾病并不屬保險條款中列舉的22種重大疾病任何一種。被告認為重大疾病保險顧名思義被保險人患有的疾病需達到重大的程度方才得到救濟，目前原告不符合理賠所要求具備的條件，但被告并沒有實質(zhì)性排斥原告的權(quán)利，當(dāng)原告病情程度符合合同條款所約定的情形時，原告仍然可以獲得理賠款項。

　　【審判】

　　南通市通州區(qū)人民法院認為，雙方爭議的焦點是原告所患疾病是否屬于重大疾病。重大疾病不是具體的病種，所以其不是醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語，而是一個外延難以確定的不確定概念。就通常理解而言，應(yīng)當(dāng)指因病情嚴(yán)重導(dǎo)致花費巨大和因病情重大而對患者正常生活影響巨大。因此，通常理解的重大疾病是指對患者健康及生活構(gòu)成重大影響的疾病。由于其內(nèi)涵或外延不確定，僅以列舉方式進行解釋難以窮盡，通常應(yīng)有兜底條款。本案中，保險條款釋義只是列舉了22種疾病為重大疾病，遠小于常人所理解的重大疾病的范圍，沒有對不確定概念解釋時通常應(yīng)有的兜底條款。根據(jù)保險法第31條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被告保險人或受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，對重大疾病內(nèi)涵與外延的理解應(yīng)作有利于原告的解釋。

　　由于保險合同的締約特點、保險人與投保人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面客觀存在著嚴(yán)重不對稱，當(dāng)保險合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議時，應(yīng)以投保人或被保險人對于合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，前后住院時間近四個月，花費醫(yī)療費近13萬元，從原告患病后的癥狀、治療及支出情況來看，應(yīng)當(dāng)屬于一般人所理解的重大疾病，這也符合投保人投保的真實意圖和一個社會普通人的合理期待。因此，被告應(yīng)當(dāng)按照主險合同基本保險金額給付原告重大疾病保險金。

　　綜上，南通市通州區(qū)人民法院判決保險公司給付原告保險金50000元。

　　保險公司不服一審判決，向南通市中級人民法院提起上訴，認為保險公司與王某保險合同的責(zé)任范圍僅為約定的22種重大疾病，一審法院認定承保范圍為通常人所理解的所有重大疾病，無限制地擴大了保險公司的保險責(zé)任，沒有事實依據(jù)。保險公司與投保人約定將符合條件的疾病作為賠付條件，不違反強制性規(guī)定，不能認定為免除保險人責(zé)任的條款。因王某所患疾病不符合賠付條件，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險金的責(zé)任，要求撤銷一審判決，改判保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。后經(jīng)南通市中級人民法院調(diào)解，原被告雙方自愿達成了調(diào)解協(xié)議，由保險公司一次性給付原告保險金25000元。保險公司與王某的保險關(guān)系終止，雙方再無任何爭議。若保險公司逾期履行上述給付義務(wù)，則需按照一審判決書載明的義務(wù)履行。

　　【評析】

　　本案的爭議焦點是原告所患疾病是否屬于保險條款約定的重大疾病。重大疾病保險合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬?，原告通常認為自己所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，保險公司往往會以原告所患疾病與保險合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對重大疾病的正確理解不僅關(guān)系到雙方當(dāng)事人切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關(guān)鍵。

　　在案件審理過程中有兩種意見：

　　第一種意見，被告應(yīng)當(dāng)給付保險金。由于保險合同的締約特點、保險人與投保人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面客觀存在著嚴(yán)重不對稱，當(dāng)保險合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議時，應(yīng)以投保人或被保險人對于合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點對保險合同進行解釋。本案中，原告因腎病綜合癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳葉、丘腦血腫、左下肢深靜脈栓塞四次入院治療，從原告患病后的癥狀、治療和支出（醫(yī)療費達10多萬元）情況來看，一般人的通常理解是屬于重大疾病，而保險合同限定的22種重大疾病遠小于常人所理解的重大疾病的范圍，雖然原告所患疾病不屬保險條款定義的重大疾病，但以此認定原告不屬于重大疾病，有違被保險人的合理期待。因此，認定原告所患病癥屬于重大疾病，被告應(yīng)當(dāng)給付保險金，根據(jù)保險條款規(guī)定，主險合同保險費交納即行終止。

　　第二種意見，駁回原告的訴訟請求。雙方所訂立的保險合同合法有效，原告所患疾病不屬保險條款約定的重大疾病，且雖然原告花費10多萬元醫(yī)療費，但原告是多種病癥多次住院，最多一次醫(yī)療費7萬余元，其中有3萬余元為治療血栓的材料費，就每單個病癥來看，尚不屬通常理解的重大疾病。

　　本案中南通市通州區(qū)人民法院采納了第一種意見。

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