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上海職工醫(yī)保門診報銷比例

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［編者按］ 1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現金支付，在一個醫(yī)療保險年度內，個人自負到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據職工年齡不同，有所區(qū)別：

　　 一.在職職工

　　職工門急診醫(yī)療費

　　1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現金支付，在一個醫(yī)療保險年度內，個人自負到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔。附加基金的支付比例根據職工年齡不同，有所區(qū)別：

　　(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。

　　(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。

　　(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

　　(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負段標準為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

　　職工門診大病費用

　　職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由個人現金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負20%。

　　二.退休人員

　　退休人員門診急診醫(yī)療費用

　　退休人員一年內門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負段標準，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

　　(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為300元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

　　(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。

　　(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。

　　(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

　　(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負段標準為700元，在一級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

　　退休人員門診大病費用

　　退休人員門診大病費用由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

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