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蘇州職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院

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[編者按]  職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

   一、住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

  職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

  1.參保人員每次住院,起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù),也可用往年個(gè)人賬戶結(jié)余金額予以抵沖。

 ?、艆⒈H藛T在結(jié)算年度內(nèi)(當(dāng)年4月至次年3月)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定,市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院:在職職工(含靈活就業(yè)參保人員、“協(xié)保”人員,下同)800元,退休人員700元;區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、??漆t(yī)院:在職職工600元,退休人員400元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院:在職職工300元,退休人員200元。

 ?、飘?dāng)年度第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。

 ?、沁B續(xù)住院超過(guò)180天的,每180天作一次住院結(jié)算,超過(guò)180天的部分按再次住院處理。

 ?、确苍诒臼袕V濟(jì)醫(yī)院、精神病康復(fù)醫(yī)院、高新區(qū)安康醫(yī)院、太倉(cāng)安康醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員,其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

  ⑸因病情需要進(jìn)行市內(nèi)轉(zhuǎn)院連續(xù)住院時(shí),可待出院后憑結(jié)算憑證及發(fā)票到市社保中心按高等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。

  2.參保人員在結(jié)算年度內(nèi),每次住院發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后,其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)?;鸾Y(jié)付段:4萬(wàn)元以下的部分,按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上的部分,統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付。

  3.每一結(jié)算年度,參保人員住院和門診特定項(xiàng)目累計(jì)在10萬(wàn)元以內(nèi)的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付;10萬(wàn)元以上的費(fèi)用,由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付。

  二、住院就醫(yī)程序

  1.參保人員患病需住院治療的,憑《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會(huì)保險(xiǎn)卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。

  2.參保人員出院劃卡結(jié)付時(shí),只需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分),其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

  三、注意事項(xiàng)

  1.參保人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取住院費(fèi)用明細(xì)清單并仔細(xì)核對(duì)。

  2.對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員,在市區(qū)救助(公惠)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上,自負(fù)部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補(bǔ)助:起付標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助,其余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按80%的比例補(bǔ)助。

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