蘇州職工醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算管理
［編者按］ 1.參加本市職工醫(yī)療保險，且正常享受基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇(不包括享受一至六級殘疾軍人醫(yī)保優(yōu)撫政策人員、享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的離休人員);
一、辦理對象
異地就醫(yī)結(jié)算管理的實(shí)施對象，須同時具備以下條件：
1.參加本市職工醫(yī)療保險，且正常享受基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇(不包括享受一至六級殘疾軍人醫(yī)保優(yōu)撫政策人員、享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的離休人員);
2.長期居住于本市行政區(qū)域(含五市七區(qū))，但參保地和居住地不在同一社會保險統(tǒng)籌地區(qū);
3.已辦理居外醫(yī)療登記備案手續(xù);
4.未申請辦理門診特定項(xiàng)目手續(xù)。
市區(qū)統(tǒng)籌范圍、吳中區(qū)、相城區(qū)、工業(yè)園區(qū)相互之間不實(shí)行異地就醫(yī)結(jié)算管理，即：參保人員的參保地和居住地均在市區(qū)行政區(qū)域(含七區(qū))內(nèi)的，不列入異地就醫(yī)結(jié)算管理實(shí)施對象。
二、辦理流程
1.符合條件的參保人員持本人醫(yī)療保險就醫(yī)證卡，填寫《異地就醫(yī)結(jié)算申請表》，向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請。
2.參保人員辦妥申請登記手續(xù)后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先用現(xiàn)金結(jié)付，然后憑上述申請表、居民身份證、原始發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單等材料，至就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)付報銷手續(xù)。
3.就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確定符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，并通過“蘇州市異地就醫(yī)結(jié)算平臺”，按參保地職工醫(yī)療保險待遇結(jié)付規(guī)定計算確定可報銷的金額，直接支付給參保人員。
三、注意事項(xiàng)
1.參保人員辦妥異地就醫(yī)結(jié)算登記手續(xù)后，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付報銷業(yè)務(wù);對其中的企業(yè)退休人員，從次年度起停止其醫(yī)療保險個人賬戶金額的發(fā)放。
2.參保人員應(yīng)在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算年度內(nèi)，到就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)付報銷手續(xù);跨結(jié)算年度辦理的，醫(yī)療費(fèi)用作為辦理結(jié)付手續(xù)的結(jié)算年度發(fā)生的費(fèi)用，按照參保地該年度職工醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定處理。
3.參保人員需取消異地就醫(yī)結(jié)算，或因居住地搬遷至本市其他統(tǒng)籌地區(qū)需變更就醫(yī)地的，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)結(jié)算取消申請或變更申請手續(xù)。參保人員取消異地就醫(yī)結(jié)算后，按醫(yī)保居外就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行;回參保地居住的，還須辦理居外醫(yī)療取消手續(xù)。
4.因各種原因參保人員職工醫(yī)療保險狀態(tài)中斷或關(guān)系終結(jié)，暫停或停止享受職工醫(yī)療保險待遇的，異地就醫(yī)結(jié)算相應(yīng)暫?；蛲Ｖ?。
5.參保人員需轉(zhuǎn)外住院的，可直接在居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)。參保人員發(fā)生符合規(guī)定的轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用或急診醫(yī)療費(fèi)用，由居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)付。
6.參保人員需申請享受門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的，持相關(guān)診斷證明和本人就醫(yī)證卡，至參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記確認(rèn)手續(xù)，同時取消異地就醫(yī)結(jié)算。
7.參保人員為實(shí)時醫(yī)療救助對象，并已在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦妥救助資格申報登記手續(xù)的，其實(shí)時醫(yī)療救助待遇可與醫(yī)療保險待遇一并實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算
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