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醫(yī)療保險理賠難 規(guī)避醫(yī)療險理賠誤區(qū)
［編者按］ 近年來，國內醫(yī)療就診費用逐年增加，加上社會醫(yī)保不足，越來越多人將商業(yè)醫(yī)療保險作為有效的經濟補償途徑。不過，盡管投保需求提升，但中消協公布的信息顯示，2011年醫(yī)療保險理賠難尤為突出。那么，消費者投保醫(yī)療險應注意哪些要點？又該規(guī)避哪些誤區(qū)？
近年來，國內醫(yī)療就診費用逐年增加，加上社會醫(yī)保不足，越來越多人將商業(yè)醫(yī)療保險作為有效的經濟補償途徑。不過，盡管投保需求提升，但中消協公布的信息顯示，2011年醫(yī)療保險理賠難尤為突出。那么，消費者投保醫(yī)療險應注意哪些要點？又該規(guī)避哪些誤區(qū)？
如實告知合規(guī)投保
對于投保人來說，購買保險產品時，如實告知是一條鐵律，尤其是購買醫(yī)療保險，更不能違反這一規(guī)定。在一些醫(yī)療險拒賠案例中，一個典型原因就是投保人被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務，故意或者因為過失沒有提供一些投保要求的重要信息，如一些投保人在身體出現狀況后購買保險，卻未如實告知保險公司，這就對其他誠信客戶造成了不公。在這種情況下出險，保險公司通常會拒絕賠付?，F在，健康險保險合同中通常都規(guī)定，不承保合同生效前的任何疾病或癥狀，目的就是為了避免客戶”帶病投保“的道德風險。”
當然，保險營銷人員也要在展業(yè)過程中將保險責任如實告知，不能為達到銷售目的而誤導客戶或進行不實宣傳。在新保險法頒布后，保險公司在識別如實告知等方面也面臨更嚴格的規(guī)定。因此，也需加強對于銷售人員展業(yè)行為的管理，尤其要加強保單審核和售后回訪，確?？蛻舻耐侗Ｊ钦鎸嵰庠傅姆从?，并向保險公司提供真實有效的信息。
看清條款識別要點
生活中，常有些申請醫(yī)療險理賠的客戶在收到保險公司的“拒賠通知”時大呼：“我不知道這個病不在承保范圍內”“我不知道這屬于免賠額”……造成這種理賠預期“落差”的一個重要原因，就在于投保人對保險條款的具體內容沒了解清楚。
其實，為幫助投保人更好地認識和購買人身保險產品，保護消費者的合法權益，保監(jiān)會一直提示投保人在填寫保單前，須認真閱讀人身保險投保提示書。尤其在選擇醫(yī)療保險產品時，更要特別注意產品的特性和具體的條款約定。中德安聯的理賠專家表示，消費者購買醫(yī)療保險產品要特別注意時間和額度上的條款，因為這和出險時的理賠有非常重要的關系。
在醫(yī)療保險的時間上，要留意疾病觀察期和住院間隔期這兩個概念。一般說，疾病觀察期為3-6個月。至于“住院間隔期”，需要特別指出的是，部分慢性疾病可能導致客戶一年內多次住院，通常，若因同一原因兩次住院間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，并以保額為限。
在醫(yī)療保險合約的額度上，要特別關注三個方面：其一，定額給付性質的醫(yī)療保險按合同約定給付保險金，與被保險人是否獲得其他醫(yī)療費用補償無關；而對于費用補償性質的醫(yī)療保險，保險公司給付的保險金會相應扣除被保險人從其他渠道所獲的醫(yī)療費用補償。其二，保險公司通常會在醫(yī)療保險合同中約定，“只對實際發(fā)生的必要且合理的”醫(yī)療費進行賠償。其三，購買醫(yī)療保險要注意“免賠額”，這是保險公司為限制保險標的的小額損失所引起的保險金索賠，要求被保險人自行承擔部分損失的一種方法。若投保人的醫(yī)療費用少于免賠額，則不能獲賠。
按需購買快速理賠
消費者投保醫(yī)療保險，并非購買一種產品就可涵蓋所有保險責任。從產品種類看，醫(yī)療保險包括普通醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險手術醫(yī)療保險和特種疾病保險。從給付性質看，則分為定額給付性和費用補償性產品。投保人要結合自己的實際需求經濟條件已有的社保和醫(yī)療保障進行全面的考慮，適當地選擇或補充產品。
同時，投保時要了解醫(yī)療保險是否可以續(xù)保，一般一年期的補償型醫(yī)療保險在續(xù)保時可能會根據被保險人在上一年度發(fā)生理賠的情況而重新核保，結果可能會增加保費或被保險公司拒保。如果沒有發(fā)生理賠，也會根據被保險人年齡的變化而增加保費。目前市場上也有保證續(xù)保的醫(yī)療險，這類險種不會在續(xù)保時再進行核保，但通常對在承保期內發(fā)生的賠付總額有所限制。
此外，對于出險的客戶來說，當然希望保險公司的理賠速度越快越好。目前，大部分保險公司在理賠時效方面都有規(guī)定，投保人可在理賠過程中及時就保險資料是否齊全等問題與保險公司溝通，了解理賠進度。中意人壽保險專家建議，投保人申請醫(yī)療險理賠時注意以下三點，也會有助于提升理賠速度：一單據的正確性及遞交單據的時效性；二就醫(yī)的醫(yī)院是否屬于保險合同約定的醫(yī)院范圍；三看清免賠額觀察期及間隔期的相關條款。
規(guī)避三大誤區(qū)
誤區(qū)一：羊毛出在羊身上
有些投保人認為，醫(yī)療險每年的理賠金額少于保費，很不合算，所以，生病住院還得靠平時的積蓄。其實醫(yī)療險的關鍵作用在于疾病風險的防范和轉移，一旦出現突發(fā)性的重大疾病，個人的抵御能力是有限的，因此，還是應當通過商業(yè)醫(yī)療保險將自己承擔的風險進行轉移。
誤區(qū)二：只有患重疾，醫(yī)療險才發(fā)揮作用
實際上，醫(yī)療險并非只在投保人身患重疾才起作用。當疾病發(fā)生時，消費者不僅面臨醫(yī)療費用負擔，還要承擔醫(yī)療費用以外的開支。此時，專門針對醫(yī)療費用的報銷型醫(yī)療險就能為投保人分憂。至于津貼型醫(yī)療險，無論投保人住院與否，都可對醫(yī)療費用進行補貼。
誤區(qū)三：年輕時買理賠少，年老時買保費貴
其實，消費者完全可以在年輕時未雨綢繆，做好終身醫(yī)療險的規(guī)劃，年輕時交保費，年老時就無后顧之憂。
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